農(nóng)村合作醫(yī)療還要繼續(xù)改革

□ 舒麗瑰

農(nóng)村合作醫(yī)療改革進(jìn)行多年，筆者在基層調(diào)研時(shí)卻常聽到農(nóng)戶反應(yīng)看病貴的問(wèn)題。農(nóng)村合作醫(yī)療改革有一個(gè)從單一大病救助發(fā)展到綜合性疾病救助的過(guò)程，也就是說(shuō)其既要解決老百姓看大病貴的問(wèn)題，又要解決老百姓看小病貴的問(wèn)題。調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，一些地方的合作醫(yī)療改革，一定程度削弱了村醫(yī)的作用、加重了農(nóng)民看小病的負(fù)擔(dān)，帶來(lái)了村級(jí)醫(yī)療體系瓦解的隱患。

目前，農(nóng)民相對(duì)比較認(rèn)同合作醫(yī)療的大病救助功能。從改革目標(biāo)來(lái)看，合作醫(yī)療改革中看小病的問(wèn)題還要深化改革。筆者在浙江、鄂東等地對(duì)此進(jìn)行過(guò)專題調(diào)研，這里以湖北省黃岡市某村為例。

村醫(yī)利潤(rùn)空間下降

農(nóng)村合作醫(yī)療改革對(duì)村醫(yī)主要做了以下幾方面的管理：一是藥品種類控制，村醫(yī)只允許賣少量種類的基礎(chǔ)藥，不允許賣非基礎(chǔ)藥。筆者調(diào)查的這個(gè)村，縣衛(wèi)計(jì)局每月要進(jìn)行2次不定期檢查，比如，三九感冒靈就是非基藥，村醫(yī)不得買賣；二是進(jìn)藥渠道的誘導(dǎo)性控制，比如頭孢若是去市場(chǎng)上買是1.3元一支，從上級(jí)醫(yī)院拿，基礎(chǔ)價(jià)是2元，國(guó)家報(bào)銷1元，實(shí)際上醫(yī)生1元就可以拿到藥品。對(duì)于村醫(yī)而言，他們就愿意從上級(jí)醫(yī)院拿藥，不愿意去市場(chǎng)上進(jìn)藥。三是藥品零差價(jià)，藥品進(jìn)價(jià)多少，賣價(jià)就得是多少，藥品目錄及價(jià)格會(huì)公示出來(lái)，藥品價(jià)格農(nóng)戶都非常清楚。

藥品控制對(duì)村級(jí)醫(yī)療主要產(chǎn)生了以下幾個(gè)方面的影響：一是村醫(yī)的藥品利潤(rùn)空間被壓縮。二是村醫(yī)治病的利潤(rùn)也被壓縮。合作醫(yī)療改革前，村醫(yī)治病的利潤(rùn)一半來(lái)自于藥品。例如，村民注射治療花費(fèi)大致為四五十元，其中藥價(jià)占到一半。注射一次村醫(yī)大致賺35元左右。合作醫(yī)療改革后，醫(yī)生給病人注射只能收入16元左右。具體如下，醫(yī)生若是到農(nóng)戶家里注射，收取費(fèi)用為出診費(fèi)10元、注射費(fèi)5元、診療費(fèi)1元，農(nóng)民支付的藥品費(fèi)9元需上交給上級(jí)醫(yī)院；若是村醫(yī)不出診，則村醫(yī)注射治療只有10元的收入。三是村醫(yī)從自主經(jīng)營(yíng)到受上級(jí)醫(yī)院管理，正常利潤(rùn)空間會(huì)被醫(yī)院以藥費(fèi)不足等理由壓縮。村醫(yī)一般要押給上級(jí)醫(yī)院5000元的藥品費(fèi)，每月結(jié)賬、年底結(jié)錢。藥品、費(fèi)用等要經(jīng)過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，但在每年年底，筆者調(diào)查的這個(gè)村所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)都找各種理由，比如藥品用超了等理由扣掉。在筆者調(diào)查這個(gè)村，合作醫(yī)療改革方案中，上級(jí)一年要給村合作醫(yī)療5000元補(bǔ)助，實(shí)際上從來(lái)就沒有拿到過(guò)。

村級(jí)醫(yī)療體系趨于瓦解

農(nóng)村合作醫(yī)療改革加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)生藥品及利潤(rùn)空間的管控，村醫(yī)治病的能力受限、積極性弱化，鄉(xiāng)村醫(yī)療開始缺乏活力。

村醫(yī)看病積極性下降。合作醫(yī)療改革以前，村醫(yī)有完整的治療定價(jià)權(quán)，他們積極地賣藥、注射，一切以治療為目的，通過(guò)最大程度治療病人實(shí)現(xiàn)自身利益最大化。村醫(yī)看病在村莊里就是針對(duì)各類群體的疾病類型，有針對(duì)性地賣藥，遇到病情稍微嚴(yán)重點(diǎn)的給予簡(jiǎn)單的注射治療。合作醫(yī)療改革之后，村醫(yī)看病邏輯發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變，看病內(nèi)容也相應(yīng)簡(jiǎn)化。利潤(rùn)透明化后，村醫(yī)從積極賣藥轉(zhuǎn)向少賣或盡量不賣藥品。合作醫(yī)療改革介入，某種程度上厘清了村醫(yī)的職能范圍，做小事，做服務(wù)的職能，村醫(yī)的看病范圍被厘清，同時(shí)以往其積極治療的領(lǐng)域面臨著風(fēng)險(xiǎn)增加的困境。村醫(yī)出于自保的考慮，逐漸從積極治療轉(zhuǎn)向消極保守治療。村醫(yī)整個(gè)看病邏輯發(fā)生了較大轉(zhuǎn)變，看病積極性下降，農(nóng)戶面臨的治療局面也會(huì)相應(yīng)轉(zhuǎn)變。

村醫(yī)的看病能力受限。合作醫(yī)療改革前，村醫(yī)會(huì)根據(jù)患者的治療需要有針對(duì)性地進(jìn)藥，一些常見病都能進(jìn)行治療，比如常見的感冒、上呼吸道感染、腸炎等，慢性病如胃病，重病如重癥肝炎肺炎等病。治療急性病多進(jìn)行注射，治療慢性病多吃藥，重病和部分疑難雜癥一般轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。對(duì)于轉(zhuǎn)診患者，村醫(yī)會(huì)有意識(shí)地記錄下來(lái)患者的病情，以便下次再患病時(shí)，可以給患者一些建議。現(xiàn)在實(shí)施基礎(chǔ)藥制度，藥品內(nèi)容受限，村醫(yī)看病能力受到了抑制，村醫(yī)也就變成了只看小病。總的看起來(lái)，合作醫(yī)療有將農(nóng)民推向鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的實(shí)際效果，同時(shí)，也導(dǎo)致農(nóng)民逐步放棄鄉(xiāng)村醫(yī)療。

合作醫(yī)療改革壓縮了村級(jí)醫(yī)療的利潤(rùn)空間，使得村醫(yī)從改革前的體面職業(yè)、體面收入逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槭杖胼^低的弱勢(shì)職業(yè)。這不利于村級(jí)醫(yī)療人才的后續(xù)引進(jìn)，客觀上會(huì)造成村級(jí)醫(yī)療能力的進(jìn)一步弱化，加速鄉(xiāng)村醫(yī)療體系的衰敗。

城市化的背景下，鄉(xiāng)村人才外流較為嚴(yán)重。村級(jí)醫(yī)療要有活力就必須提供與市場(chǎng)相比有競(jìng)爭(zhēng)力的收入水平才能吸引人才，但問(wèn)題在于合作醫(yī)療體制下的鄉(xiāng)村醫(yī)生收入變革趨勢(shì)與此是相違背的。合作醫(yī)療改革前，鄉(xiāng)村醫(yī)生自負(fù)盈虧，年收入可到三四萬(wàn)元。十年后，經(jīng)過(guò)合作醫(yī)療體制改革，村醫(yī)年收入下降到一兩萬(wàn)元左右，而普通務(wù)工人員的家庭收入普遍達(dá)到六七萬(wàn)元。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，村醫(yī)收入不升反降。村醫(yī)缺乏體面的收入，鄉(xiāng)村人才缺乏再生產(chǎn)的機(jī)制，鄉(xiāng)村醫(yī)療水平無(wú)法提升，鄉(xiāng)村醫(yī)療體系岌岌可危，村級(jí)醫(yī)療體系面臨逐步瓦解。

農(nóng)民逐步面臨看小病貴的后果

實(shí)行合作醫(yī)療之后，大部分老百姓逐步傾向于去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看病。去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看小病相比于在村內(nèi)看小病是更加昂貴的。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療的邏輯與村衛(wèi)生所完全不同。用村醫(yī)的話來(lái)講，村醫(yī)因?yàn)榱私獯迕竦慕】禒顩r，會(huì)根據(jù)病人癥狀的描述再輔以簡(jiǎn)單的儀器進(jìn)行診斷、展開治療。但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生沒有村醫(yī)這一優(yōu)勢(shì)，且鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生因?yàn)榛颊叨唷⒐ぷ魅蝿?wù)重，沒有時(shí)間過(guò)多和病人討論病情，大多依托儀器做系列的檢查。這個(gè)過(guò)程產(chǎn)生的成本相對(duì)比較昂貴。

農(nóng)戶在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看病的體驗(yàn)，也可印證鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看病貴的判斷。部分去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看病的農(nóng)戶表示其看病感覺非常不好。他們認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院把自己原本在村醫(yī)那看的小病，治成了大病。

合作醫(yī)療加重了老百姓看小病的負(fù)擔(dān)，同時(shí)這種負(fù)擔(dān)具有可持續(xù)性。合作醫(yī)療改革通過(guò)村醫(yī)間接影響了農(nóng)戶，使得農(nóng)戶被迫選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。同時(shí)，報(bào)銷政策直接影響了農(nóng)戶的選擇。沒搞合作醫(yī)療以前，農(nóng)戶可以根據(jù)需要，根據(jù)醫(yī)生醫(yī)病的能力和名氣有選擇性地進(jìn)行治療。現(xiàn)在看病指定了醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣、包括省里也指定了醫(yī)院。農(nóng)戶為了享受報(bào)銷比例，只能忍受“治小病、花大錢”的結(jié)果。

從農(nóng)戶的角度來(lái)說(shuō)，小病是日常性的多發(fā)疾病，多數(shù)農(nóng)戶嵌入較深，看小病貴的問(wèn)題值得關(guān)注。

恢復(fù)村級(jí)醫(yī)療的活力

如何解決農(nóng)戶看小病貴的問(wèn)題是個(gè)值得思考的問(wèn)題。合作醫(yī)療體制改革減輕了農(nóng)戶看大病的難度，同時(shí)在一定程度上加劇了農(nóng)戶看小病的難度。而農(nóng)戶看小病成本上升的根本原因在于村級(jí)醫(yī)療體系的瓦解。解決農(nóng)民看小病貴的重點(diǎn)，在于恢復(fù)村級(jí)醫(yī)療的活力。

筆者建議，應(yīng)堅(jiān)持合作醫(yī)療體制供給大病統(tǒng)籌的功能，同時(shí)進(jìn)行改革目標(biāo)剝離，對(duì)村級(jí)醫(yī)療體系進(jìn)行松綁，恢復(fù)村醫(yī)的盈利空間，回到合作醫(yī)療改革作為醫(yī)療體制補(bǔ)充的最初階段，專注大病統(tǒng)籌。

這一方面有助于政府集中優(yōu)勢(shì)資源解決老百姓最為迫切關(guān)心的大病問(wèn)題，提高公共資源的利用效率；另一方面使村醫(yī)具有看病積極性，為應(yīng)對(duì)農(nóng)戶看病貴問(wèn)題提供穩(wěn)定的主體。如此，醫(yī)療體制才更有效率，更有針對(duì)性地解決農(nóng)戶看病貴的問(wèn)題。

提出上述對(duì)策是基于以下的假定，即原有的縣——鄉(xiāng)——村分級(jí)醫(yī)療體制具有合理性，尤其是村醫(yī)具有能力分類處理農(nóng)戶疾病，其不足的地方主要在大病統(tǒng)籌缺乏上。進(jìn)行合作醫(yī)療改革以前，基層形成了縣——鄉(xiāng)——村三級(jí)分工配合的整體性醫(yī)療體系，縣——鄉(xiāng)醫(yī)療是村級(jí)醫(yī)療的后盾，村級(jí)醫(yī)療是縣——鎮(zhèn)醫(yī)療體系的觸角，化解了數(shù)以萬(wàn)計(jì)的農(nóng)戶差異化的醫(yī)療需求。

農(nóng)民那時(shí)看病不容易，但那時(shí)他們的小病基本上可以在村醫(yī)這里解決，國(guó)家花錢不多就實(shí)現(xiàn)了“小病不出村”。事實(shí)已經(jīng)證明，原有的農(nóng)村醫(yī)療體制在應(yīng)對(duì)農(nóng)戶疾病尤其是小病上還是很有活力的。

基于此，合作醫(yī)療改革應(yīng)定位于優(yōu)化既有醫(yī)療體制，保存原有醫(yī)療體制看病尤其是看小病的能力，對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)一步深化改革。?