農村合作醫療還要繼續改革

□ 舒麗瑰

農村合作醫療改革進行多年，筆者在基層調研時卻常聽到農戶反應看病貴的問題。農村合作醫療改革有一個從單一大病救助發展到綜合性疾病救助的過程，也就是說其既要解決老百姓看大病貴的問題，又要解決老百姓看小病貴的問題。調研中我們發現，一些地方的合作醫療改革，一定程度削弱了村醫的作用、加重了農民看小病的負擔，帶來了村級醫療體系瓦解的隱患。

目前，農民相對比較認同合作醫療的大病救助功能。從改革目標來看，合作醫療改革中看小病的問題還要深化改革。筆者在浙江、鄂東等地對此進行過專題調研，這里以湖北省黃岡市某村為例。

村醫利潤空間下降

農村合作醫療改革對村醫主要做了以下幾方面的管理：一是藥品種類控制，村醫只允許賣少量種類的基礎藥，不允許賣非基礎藥。筆者調查的這個村，縣衛計局每月要進行2次不定期檢查，比如，三九感冒靈就是非基藥，村醫不得買賣；二是進藥渠道的誘導性控制，比如頭孢若是去市場上買是1.3元一支，從上級醫院拿，基礎價是2元，國家報銷1元，實際上醫生1元就可以拿到藥品。對于村醫而言，他們就愿意從上級醫院拿藥，不愿意去市場上進藥。三是藥品零差價，藥品進價多少，賣價就得是多少，藥品目錄及價格會公示出來，藥品價格農戶都非常清楚。

藥品控制對村級醫療主要產生了以下幾個方面的影響：一是村醫的藥品利潤空間被壓縮。二是村醫治病的利潤也被壓縮。合作醫療改革前，村醫治病的利潤一半來自于藥品。例如，村民注射治療花費大致為四五十元，其中藥價占到一半。注射一次村醫大致賺35元左右。合作醫療改革后，醫生給病人注射只能收入16元左右。具體如下，醫生若是到農戶家里注射，收取費用為出診費10元、注射費5元、診療費1元，農民支付的藥品費9元需上交給上級醫院；若是村醫不出診，則村醫注射治療只有10元的收入。三是村醫從自主經營到受上級醫院管理，正常利潤空間會被醫院以藥費不足等理由壓縮。村醫一般要押給上級醫院5000元的藥品費，每月結賬、年底結錢。藥品、費用等要經過鄉鎮，但在每年年底，筆者調查的這個村所在鄉鎮都找各種理由，比如藥品用超了等理由扣掉。在筆者調查這個村，合作醫療改革方案中，上級一年要給村合作醫療5000元補助，實際上從來就沒有拿到過。

村級醫療體系趨于瓦解

農村合作醫療改革加強了對醫生藥品及利潤空間的管控，村醫治病的能力受限、積極性弱化，鄉村醫療開始缺乏活力。

村醫看病積極性下降。合作醫療改革以前，村醫有完整的治療定價權，他們積極地賣藥、注射，一切以治療為目的，通過最大程度治療病人實現自身利益最大化。村醫看病在村莊里就是針對各類群體的疾病類型，有針對性地賣藥，遇到病情稍微嚴重點的給予簡單的注射治療。合作醫療改革之后，村醫看病邏輯發生了很大的轉變，看病內容也相應簡化。利潤透明化后，村醫從積極賣藥轉向少賣或盡量不賣藥品。合作醫療改革介入，某種程度上厘清了村醫的職能范圍，做小事，做服務的職能，村醫的看病范圍被厘清，同時以往其積極治療的領域面臨著風險增加的困境。村醫出于自保的考慮，逐漸從積極治療轉向消極保守治療。村醫整個看病邏輯發生了較大轉變，看病積極性下降，農戶面臨的治療局面也會相應轉變。

村醫的看病能力受限。合作醫療改革前，村醫會根據患者的治療需要有針對性地進藥，一些常見病都能進行治療，比如常見的感冒、上呼吸道感染、腸炎等，慢性病如胃病，重病如重癥肝炎肺炎等病。治療急性病多進行注射，治療慢性病多吃藥，重病和部分疑難雜癥一般轉診到上級醫院。對于轉診患者，村醫會有意識地記錄下來患者的病情，以便下次再患病時，可以給患者一些建議。現在實施基礎藥制度，藥品內容受限，村醫看病能力受到了抑制，村醫也就變成了只看小病。總的看起來，合作醫療有將農民推向鄉鎮醫院的實際效果，同時，也導致農民逐步放棄鄉村醫療。

合作醫療改革壓縮了村級醫療的利潤空間，使得村醫從改革前的體面職業、體面收入逐步轉變為收入較低的弱勢職業。這不利于村級醫療人才的后續引進，客觀上會造成村級醫療能力的進一步弱化，加速鄉村醫療體系的衰敗。

城市化的背景下，鄉村人才外流較為嚴重。村級醫療要有活力就必須提供與市場相比有競爭力的收入水平才能吸引人才，但問題在于合作醫療體制下的鄉村醫生收入變革趨勢與此是相違背的。合作醫療改革前，鄉村醫生自負盈虧，年收入可到三四萬元。十年后，經過合作醫療體制改革，村醫年收入下降到一兩萬元左右，而普通務工人員的家庭收入普遍達到六七萬元。隨著經濟的發展，村醫收入不升反降。村醫缺乏體面的收入，鄉村人才缺乏再生產的機制，鄉村醫療水平無法提升，鄉村醫療體系岌岌可危，村級醫療體系面臨逐步瓦解。

農民逐步面臨看小病貴的后果

實行合作醫療之后，大部分老百姓逐步傾向于去鄉鎮醫院看病。去鄉鎮醫院看小病相比于在村內看小病是更加昂貴的。

鄉鎮醫院治療的邏輯與村衛生所完全不同。用村醫的話來講，村醫因為了解村民的健康狀況，會根據病人癥狀的描述再輔以簡單的儀器進行診斷、展開治療。但鄉鎮醫院的醫生沒有村醫這一優勢，且鄉鎮醫生因為患者多、工作任務重，沒有時間過多和病人討論病情，大多依托儀器做系列的檢查。這個過程產生的成本相對比較昂貴。

農戶在鄉鎮醫院看病的體驗，也可印證鄉鎮醫院看病貴的判斷。部分去鄉鎮醫院看病的農戶表示其看病感覺非常不好。他們認為鄉鎮醫院把自己原本在村醫那看的小病，治成了大病。

合作醫療加重了老百姓看小病的負擔，同時這種負擔具有可持續性。合作醫療改革通過村醫間接影響了農戶，使得農戶被迫選擇鄉鎮醫院。同時，報銷政策直接影響了農戶的選擇。沒搞合作醫療以前，農戶可以根據需要，根據醫生醫病的能力和名氣有選擇性地進行治療。現在看病指定了醫院，鄉鎮、縣、包括省里也指定了醫院。農戶為了享受報銷比例，只能忍受“治小病、花大錢”的結果。

從農戶的角度來說，小病是日常性的多發疾病，多數農戶嵌入較深，看小病貴的問題值得關注。

恢復村級醫療的活力

如何解決農戶看小病貴的問題是個值得思考的問題。合作醫療體制改革減輕了農戶看大病的難度，同時在一定程度上加劇了農戶看小病的難度。而農戶看小病成本上升的根本原因在于村級醫療體系的瓦解。解決農民看小病貴的重點，在于恢復村級醫療的活力。

筆者建議，應堅持合作醫療體制供給大病統籌的功能，同時進行改革目標剝離，對村級醫療體系進行松綁，恢復村醫的盈利空間，回到合作醫療改革作為醫療體制補充的最初階段，專注大病統籌。

這一方面有助于政府集中優勢資源解決老百姓最為迫切關心的大病問題，提高公共資源的利用效率；另一方面使村醫具有看病積極性，為應對農戶看病貴問題提供穩定的主體。如此，醫療體制才更有效率，更有針對性地解決農戶看病貴的問題。

提出上述對策是基于以下的假定，即原有的縣——鄉——村分級醫療體制具有合理性，尤其是村醫具有能力分類處理農戶疾病，其不足的地方主要在大病統籌缺乏上。進行合作醫療改革以前，基層形成了縣——鄉——村三級分工配合的整體性醫療體系，縣——鄉醫療是村級醫療的后盾，村級醫療是縣——鎮醫療體系的觸角，化解了數以萬計的農戶差異化的醫療需求。

農民那時看病不容易，但那時他們的小病基本上可以在村醫這里解決，國家花錢不多就實現了“小病不出村”。事實已經證明，原有的農村醫療體制在應對農戶疾病尤其是小病上還是很有活力的。

基于此，合作醫療改革應定位于優化既有醫療體制，保存原有醫療體制看病尤其是看小病的能力，對農村合作醫療進一步深化改革。?