脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙評估方法的研究進展

張文豪，楊德剛，李建軍，楊明亮，杜良杰，高 峰，劉長彬，徐珮珮，郭 韻，張 潔，秦 川，張 超

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院脊柱脊髓神經功能重建科，北京市100068；3.北京腦重大疾病研究院神經損傷與修復研究所，北京市100068；4.北京市神經損傷與康復重點實驗室，北京市100068

脊髓損傷是一種高耗費、高發生率、高死亡率以及高致殘率的中樞神經系統疾病[1-3]，發病率逐年上升，導致運動、感覺以及自主神經功能障礙[4-5]，并可引起神經源性腸道功能障礙等并發癥，給家庭和社會帶來沉重負擔[6-7]，應給予足夠的重視[8-10]。神經源性腸道功能障礙是脊髓損傷最常見的并發癥之一，可引起腹脹、便秘、大便失禁、排便困難以及排便時間延長等癥狀[11-15]，對患者的身心健康和生活質量造成嚴重影響[16-17]，已引起國內外專家學者的廣泛關注，但目前尚無明確的評估方法及有效的治療方法[18]。

有統計顯示，脊髓損傷患者因腸道的神經功能受損[4]，63%～80%并發便秘、大便失禁以及排便困難等神經源性腸道功能障礙[19]。神經源性腸道功能障礙會直接影響患者的睡眠、飲食以及戶外活動，乃至壽命等，已成為影響患者身心健康和生活質量的主要原因之一[16-17]。脊髓損傷進入穩定期之后，大約30%患者認為神經源性腸道功能障礙比神經源性膀胱以及性功能障礙對身心健康及生活質量的影響更為嚴重[20]，40%患者認為神經源性腸道功能障礙是中等或嚴重影響壽命的問題[21]。

目前國內外針對脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙的科學研究相對較少，尤其與神經源性膀胱相關的科學研究相比更顯不足，更多的是把腸道功能狀況作為脊髓損傷的科學研究及臨床治療的觀察指標[22]。國內外關于脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙的評估方法參差不齊，主要以世界胃腸病學組織(World Gastroenterology Organization,WGO)臨床指南、羅馬Ⅲ診斷標準為主，因脊髓損傷特殊的腸道功能病理變化，這些診斷標準及評價方法尚未在國內外得到普遍承認和使用[22]。此外，如排便造影、結腸傳輸試驗以及肛門直腸動力學等檢查手段尚未得到廣泛普及，國際脊髓損傷腸道功能基礎數據集以及國際脊髓損傷腸道功能擴展數據集等專業量表的效度及信度尚需進一步驗證，關于脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙的評估方法存在標準不統一、使用不規范等客觀問題，影響科學研究及臨床治療的可比性，難以對科學研究及臨床治療形成有效指導[23]。

筆者查閱近年來脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙相關文獻，對其評估方法進行綜述，以期能夠為科學研究及臨床治療提供參考依據。

1 神經源性腸道功能障礙的特點

正常的排便反射過程是糞便進入直腸后對腸壁的壓力感受器進行刺激，產生的刺激信號傳導至脊髓骶段的低級排便中樞，并上傳至大腦皮層，產生排便沖動[24]。當脊髓損傷時，直腸的排便反射以及肛門外括約肌的隨意控制受損，導致患者排便受阻[24]。

腸道功能的狀況取決于脊髓損傷的節段和程度等綜合情況。不同節段的脊髓損傷，神經源性腸道功能障礙的類型不同。骶副交感神經中樞對腸道動力起著重要的調節作用，肛門括約肌主要由骶髓(S2-4)發出的陰部神經支配[17,25-26]。由于脊髓損傷失去大腦皮層高級中樞的控制，因此脊髓低級中樞(S2-4節段)的存在與否以及脊髓反射通路是否完整，成為影響脊髓損傷患者腸道功能的主要因素。臨床上根據骶髓排便反射是否存在，將脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙分為上運動神經元性損傷和下運動神經元性損傷兩種類型[22,27]：脊髓圓錐水平以上損傷，可導致上運動神經元性損傷，可引起腸易激綜合征以及肛門外括約肌痙攣，造成糞便滯留，但此時骶髓排便反射存在；脊髓圓錐水平以下損傷，可導致下運動神經元性損傷，引起腸易激綜合征以及大便干結，肛門外括約肌失張力，提肛肌缺乏控制，此時骶髓排便反射消失，常可引起大便失禁。

此外，心理、飲食、藥物以及生活習慣也可對脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙造成影響，應予以重視[28]。

2 神經源性腸道功能障礙的評估方法

2.1 一般情況

神經源性腸道功能障礙的嚴重程度與脊髓損傷的節段、程度、年齡、牽引、手術以及精神狀態等因素有關[29]，應予以記錄。還應了解患者的飲食、睡眠、排便習慣以及藥物使用情況，著重記錄大便的量、性質、顏色，排便頻率以及排便時間等[29]。此外，在病史采集過程中還需注意詢問患者的排便感、是否存在精神病史以及家族便秘史等[23]。

2.2 體格檢查

體格檢查包括叩診(檢查腸氣)、觸知糞塊以及直腸觸診[23]。在評估脊髓損傷患者的神經源性腸道功能障礙時，醫護人員應注意觀察患者肛門括約肌反射是否存在，腹部有無脹氣，還應注意在臍部周圍聽診腸鳴音以了解腸蠕動情況[29]。注意通過患者的脊髓損傷節段、程度以及綜合情況評估其獨立排便能力，進而綜合評估患者的神經源性腸道功能障礙。

2.3 臨床檢查

2.3.1 便常規

便常規檢驗可以明確腸道中有無細菌、病毒以及寄生蟲感染。便常規檢驗包括化驗糞便中有無蟲卵、紅細胞與白細胞，細菌敏感試驗以及潛血試驗等。便常規檢驗對于判斷神經源性腸道功能障礙是必要而又基本的檢驗項目。

2.3.2 腹部超聲

腹部超聲可以測量腸道的直徑和面積，可作為一個重要的參數來評估脊髓損傷患者的腸道狀況[30]。文獻報道[31]，與下運動神經元性損傷相比，上運動神經元性損傷腸道的直徑和面積更小，排便后腸道的直徑和面積減少，用腹部超聲測量直腸的直徑和面積有助于區別神經源性腸道的種類，從而有助于評估脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙。

2.3.3 腹部X線及CT

影像學檢查中，腹部X線片可快速、便捷地評估腸道糞便的分布和腸腔擴張的狀態[23]，可用于評估腸道的嚴重程度以及是否存在腸梗阻；必要時可拍攝腹部CT以進一步了解腸道狀況。

2.3.4 結腸鏡及直腸鏡

文獻報道[32]，因脊髓損傷患者便秘、大便干結、結腸擴張以及結腸中水重吸收增加，其肛裂、痔瘡、憩室病以及結直腸癌風險明顯升高。結腸鏡及直腸鏡可在直視下觀察腸道有無結構性改變，并可在必要時取活組織進行檢驗，因此也用于評估脊髓損傷患者的神經源性腸道功能障礙[30]。

2.3.5 表面肌電圖

表面肌電圖是運用表面電極從被檢測肌肉的皮膚表面獲得的神經肌肉系統活動時的生物電時間序列信號[33-34]。該信號源自大腦皮質運動區，為眾多外周肌肉運動單位電位的總和，即運動單位動作電位(motor unit action potential,MUAP)，能夠反映神經肌肉的活動狀態，并且具有方便靈敏、數據客觀等特點，在神經肌肉功能評定等方面具有重要的實用價值[33-34]。由于盆底肌在調節排便規律以及控制排便等方面有重要的作用，因此表面肌電圖可以作為評估脊髓損傷后神經源性腸道功能狀況和盆底肌功能的量化指標，對進一步評估脊髓損傷患者盆底肌功能訓練計劃，改善神經源性腸道功能障礙具有一定的臨床應用價值[33,35]。

2.3.6 其他臨床檢查

糞便造影檢查[30,36]、腸道動力測量、腸道屏障功能、腸道通透性測量以及腸道傳輸功能測定等檢查目前多應用于脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙相關科學研究之中，尚未在臨床中廣泛普及。

2.4 評價量表

2.4.1 國際脊髓損傷腸功能基礎數據集

國際脊髓損傷腸功能基礎數據集是由美國脊髓損傷協會、國際脊髓學會、國際脊髓損傷標準和數據集執行委員會的專家工作組制訂[37]。制訂國際脊髓損傷腸功能基礎數據集的目的在于提供一個標準化方法，用于評估神經源性腸道功能障礙，它還便于評估和比較各項有關脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙的科學研究及臨床治療。借鑒并運用國際脊髓損傷腸功能基礎數據集，有助于提高我國脊髓損傷患者的神經源性腸道功能障礙的評估水平，從而更好與世界接軌[37-38]。

2.4.2國際脊髓損傷腸功能擴展數據集

國際脊髓損傷腸功能擴展數據集主要提供一個標準化格式，用于評估脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙，可以從中獲得更多的腸道信息，科學研究以及臨床治療可以從以標準化方式詳細收集而得到的數據中受益[39]。在收集脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙數據信息時，為了便于比較不同國家、不同中心以及不同患者的癥狀、治療方法以及臨床結果，最好采用國際通用的脊髓損傷數據集[37]。國際脊髓損傷腸功能基礎數據集最好與可提供更多腸道功能信息的國際脊髓損傷腸功能擴展數據集同時運用[37,39]。

2.4.3 Barthel指數(腸道功能部分)

Barthel指數是美國康復醫療機構中比較常用的一種日常生活活動能力(activity of daily living,ADL)評定方法，于1965年由美國人Dorother Barthel及Floorence Mahney共同設計并制訂[40]。Barthel指數的敏感性及可信度較高，并且操作簡單，是應用比較廣泛的一種ADL評定方法。Barthel指數評估大便情況時，分值0～10分，0分表示患者完全不能控制排便，5分表示有便意但偶爾失控，10分表示患者排便完全自控，分值越高則說明患者排便控制越好[41]。

2.4.4 其他

對脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙比較常用的診斷標準及評估方法以世界胃腸病學組織臨床指南、羅馬Ⅲ診斷標準為主[23,30]，其他相關診斷標準及評估方法有便秘外科診治指南、中國慢性便秘診治指南、便秘診治指南、Wexner便秘評分、Cleveland便秘評分系統以及神經源性腸道功能障礙評分等[23,30]。Wexner便秘評分、Cleveland便秘評分系統以及神經源性腸道功能障礙評分等所需的數據信息已納入國際脊髓損傷腸功能基礎數據集和國際脊髓損傷腸道功能擴展數據集[37]。

2.5 腸道微生物

腸道被認為是人體內最大的內分泌器官，腸道微生物及其代謝產物通過神經、免疫以及內分泌等途徑影響大腦，因此腸道也被稱為人體的第二大腦[42-43]。與此同時，機體也通過此途徑調控腸道微生物的構成，使腸道微生物保持平衡，即構成“微生物-腦-腸軸”[43-45]。脊髓損傷后患者的大腦與腸道之間的神經傳導通路受到損害，進而干擾腸道微生物動態平衡[46]。近年來，腸道微生物已成為熱門的研究領域之一[45]，腸道微生物在脊髓損傷中的研究也逐漸增多。研究表明，脊髓損傷后可發生腸道菌群移位，嚴重時可發生內毒素血癥，增加全身炎癥反應綜合征以及多器官功能障礙綜合征的風險[47-48]。脊髓損傷改變了腸道微生物的種類及組成，并且這些腸道微生物的改變可以加重脊髓損傷，降低其功能恢復；使用益生菌抵消這些變化可在一定程度上促進脊髓損傷恢復[49]。Gungor等[50]納入15例上運動神經元性損傷患者、15例下運動神經元性損傷患者和10例健康對照者，使用16S rRNA克隆文庫技術對糞便標本中的腸道微生物進行分析，結果表明脊髓損傷患者和健康對照者的腸道微生物有差異，且上運動神經元性損傷患者與下運動神經元性損傷患者之間的腸道微生物亦有差異。目前，腸道微生物在脊髓損傷中的研究越來越廣泛，隨著多中心、大樣本、隨機對照的基礎研究及臨床研究的廣泛開展，運用腸道微生物評估脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙將亦成為可能。

3 總結與展望

神經源性腸道功能障礙給脊髓損傷患者造成很大的生理和心理問題，給患者帶來的痛苦并不亞于失去運動功能[51]。脊髓損傷早期，人們更多關注的是運動功能的喪失，較少關注神經源性腸道功能障礙[30]。不同脊髓損傷患者的腸道情況不同，神經源性腸道功能障礙病因復雜，涉及中樞神經對腸道周圍神經的控制和腸道自主神經功能紊亂等復雜機制，至今尚無理想的評估方法及治療方法，嚴重影響患者的身心健康以及生活質量[16-17]。

上世紀末，專家學者開始關注脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙帶來的心理影響，但目前對神經源性腸道功能障礙的評估多以功能評價和生活質量評價為主[23]。目前，對脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙尚缺乏統一而規范的診斷標準和評估方法，大多使用一些常見的臨床指南及診斷標準，極少使用專門的神經源性腸道功能障礙的評價量表[30]。隨著神經生理學、醫學技術以及康復工程等方面的深入發展以及多中心、大樣本、規范化等符合循證醫學要求的隨機對照試驗的廣泛開展，排便造影、結腸傳輸試驗以及肛門直腸動力學等檢查手段將會得到普及，國際脊髓損傷腸功能基礎數據集以及國際脊髓損傷腸功能擴展數據集等專業量表的效度及信度或許得到驗證，將極大促進及改進脊髓損傷后神經源性腸道功能障礙的評估方法，進而準確評估其嚴重性和對患者造成的影響，為科學研究和臨床治療提供重要的參考依據，為脊髓損傷患者提供個性化、規律、可操作性強的腸道管理策略[16,30,52]，從而最大限度地提高脊髓損傷患者的身心健康和生活質量，為脊髓損傷患者帶來福音。

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