脊髓灰質炎后遺癥及脊髓灰質炎后綜合征患者跌倒的預防

王玉明，宮慧明，張愛民，黃 瑩

1.中國康復研究中心北京博愛醫院脊柱脊髓神經功能重建科，北京市100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；3.中國康復研究中心康復信息研究所，北京市100068；4.中國殘疾人體育運動管理中心，北京市101318

跌倒是老年人群傷殘、失能和死亡的重要原因之一，嚴重影響老年人健康和生活自理能力，給家庭和社會帶來巨大負擔[1-11]。脊髓灰質炎后遺癥患者在其運動功能部分或全部恢復并穩定若干年后，再次出現新的神經肌肉癥狀和體征，稱為脊髓灰質炎后綜合征(post-polio syndrome,PPS)。PPS表現為原來受累或未受累的肌肉出現新的無力或無力加重、肌肉萎縮、疲勞或疼痛、不耐受寒冷。患者感到功能變差，在日常生活活動、移動、上肢功能、呼吸量等方面存在困難。隨著PPS患者逐漸增加，該病征逐漸受到重視[12-22]。跌倒是PPS患者常見且重要的問題，可能是癱瘓性脊髓灰質炎后遺癥患者最容易致殘的事件。跌倒經常導致這些患者出現身體損傷，進一步殘疾以及產生恐懼心理，繼而避免活動。脊髓灰質炎后遺癥患者應該高度重視并預防跌倒，以免產生嚴重后果[23-24]。

有研究顯示，大部分脊髓灰質炎后遺癥患者至少有一次或多次跌倒，大多數跌倒發生于步行、戶外活動或不慎滑落。PPS患者跌倒發生率比老年人高得多，可造成損傷和骨折。跌倒有多方面原因，除與老年人跌倒相同的危險因素外，肌肉和關節疼痛、不能耐受寒冷和疲勞等也可能導致跌倒發生。下肢長度差異是跌倒的顯著相關因素，解決脊髓灰質炎后遺癥患者肢體不等長可以防止跌倒。應強調平衡訓練和加強膝關節伸肌的作用。跌倒與恐懼跌倒、股四頭肌無力、平衡功能差獨立相關，而與年齡增加和用藥沒有顯著相關性[1,23-24]。還有研究顯示，68.5%脊髓灰質炎后遺癥患者在過去1年中至少有一次跌倒，跌倒患者中，42.5%在1個月內跌倒至少一次，45%造成損傷，23.3%骨折；跌倒后最常見的傷害是輕微外傷，如瘀傷、割傷、扭傷、挫傷等，9.7%有骨折[25]。鑒于跌倒的多因素性，需要多學科方法以減少損傷、保持健康的生活方式[23-26]。跌倒事故是65歲以上年齡人群中導致死亡的第六大主要原因。對跌倒的恐懼可能導致身體活動減少，并對生活質量產生負面影響。鑒于跌倒的高發生率和嚴重后果，需要制定干預策略。現有的老年人跌倒干預策略不能簡單地應用于PPS患者。干預措施必須個體化，以增加活動安全，減少家中跌倒危險因素及跌倒恐懼心理。需要更多研究以明確使用矯形器或步態異常情況下肌無力，疲勞，感覺、平衡感知損害等問題[23-24,26]。

1 跌倒的評價

詢問患者跌倒歷史和殘疾情況，包括患者目前的醫療和身體狀況、家庭環境、移動性、跌倒平均頻率、過去一年的跌倒次數、對跌倒受傷的擔心、是否因恐懼而減少活動、最近的跌倒情況[26-27]。記錄患者使用藥品的種類、數量和頻率，以及某些藥物潛在的風險，如鎮靜劑和催眠藥、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗痙攣藥、利尿劑、強心劑、非甾體抗炎藥、毒品[26-27]。

采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評估跌倒，評分越高，平衡功能越好，＜40分提示有跌倒風險。Tinetti平衡與步態量表(Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment,Tinetti POMA)包括平衡和步態測試兩部分，滿分28分，19～24分提示有跌倒風險，＜9分提示有高跌倒風險。活動特異性平衡信心量表(Activities-specific Balance Confidence Scale,ABC)用來評估患者與活動有關的信心，＜67%提示高跌倒風險[25,27]。

2 跌倒的危險因素

脊髓灰質炎后遺癥患者比一般人遭受跌倒和嚴重損傷的風險更大，危險因素也更復雜。第一，許多患者在生活中經常跌倒，并認為自己能應對跌倒。他們也許是因為過去沒有受傷，或者沒有意識到可以預防大多數跌倒。一些患者認可跌倒是一種生活方式。第二，隨著年齡增長，患者可能會經歷越來越無力，并且平衡、協調越來越困難。因為這些問題，許多患者開始使用輔助器具，如手杖、拐杖、助行器，卻沒有輔助具使用的正規訓練。裝置可能太大或太小、使用不正確，甚至可能不是理想的解決方案。第三，許多脊髓灰質炎后遺癥患者還有其他醫療問題，未經治療，可能導致進一步殘疾和有跌倒傾向。例如，肩袖肌腱炎使轉移更困難，使用輔助器具行走時更不穩定。這種損傷可治療，且可能治愈，應及時就診專科醫生。第四，由于最初脊髓灰質炎導致的癱瘓，完全或部分麻痹肌肉圍繞的骨骼比未受累及肌肉包圍的骨骼更薄弱和更脆弱，出現骨質減少或骨質疏松，當發生跌倒時易發生骨折。在某些情況下，可能是骨骼首先斷裂，然后發生跌倒。第五，患者由于上肢無力，在失去平衡時缺乏用手臂有效保護自己的能力，常是跌倒而沒有保護，對身體的打擊很大。第六，與一般人群相比，脊髓灰質炎后遺癥患者容易受到所有相同跌倒風險因素的影響。由于以上這些原因，脊髓灰質炎后遺癥患者跌倒和遭受嚴重傷害的風險極大增加，應盡量減少跌倒次數[25,28-29]。

所有跌倒都是由于存在內在或外在的風險因素導致的。內在風險因素是影響身體功能的因素，包括平衡功能差、無力、藥物作用以及視力或聽力不佳、血壓異常、貧血、心律不齊、足部問題、身體靈活性差、疼痛、感染、心理障礙、疲勞、眩暈、夜間尿頻等。外在因素與環境相關，包括照明差、浴缸或淋浴地板很滑、浴室缺乏扶手等保護設施、行走的表面不平整、天氣條件惡劣、物品雜亂、地毯使用不當、凸起的門框、外露的延長線、樓梯沒有安全欄桿、家具太低或太高、扶著家具移動、家具沒有堅固的扶手支撐、架子太低或太高、鞋襪不適當、使用的支具老舊沉重或破損、輔助器具不正確、地方擁擠增加碰撞或推擠的可能性[1-2,25,28-29]。

內在因素和外在因素可以同時發揮作用。研究表明，高達35%可導致損傷的跌倒發生在居家熟悉的環境中。人們在家中度過大部分時間，但在熟悉的環境中可能不那么小心，也可能有其他原因。隨著年齡的增長，個人可能更難以清潔和維護自己的房屋。危險可能積聚，例如浴缸或淋浴地板上的肥皂泡沫、地板上不留意的物品、由于燒壞的燈泡造成照明差等。相反的情況也是如此，地板過度清潔和打蠟可能會使其潮濕和光滑，更可能使人跌倒。寵物可能會造成威脅，因為它們在腳下急跑或安靜地躺在地板上。許多人忽視家里小的絆倒、滑倒，沒有意識到這些可能導致跌倒和嚴重損傷。研究指出，絆倒、滑倒是跌倒的最常見原因，占近60%。這些絆倒、滑倒大多數由外部因素造成，并且可以通過改造家庭環境而避免[1-2,5,25,28-29]。

內在因素也與家中發生的跌倒次數有關。家里是人們通常服藥的地方，人們也常在家中喝酒精飲料，這些可能影響警覺性和平衡。人們在家里更可能放松警惕，把眼鏡放在桌子上，移動時眼神差，或者沒有使用手杖等輔助器具。許多人在夜間起床去衛生間，這也有危險。他們還在睡意中，在黑暗中快速起來和走動時更容易跌倒。是否要麻煩地穿上笨重鞋子和支具等使這種夜間情況進一步復雜化[5-6,9,25,28-29]。

社區或陌生環境中也有潛在威脅。惡劣天氣時，跌倒更容易發生在冰冷濕滑的地面。如果無障礙環境有問題，跌倒也可能發生。例如不能使用電梯時，爬上一截樓梯之后可能過度疲勞導致跌倒。或者，如果自行上下樓梯又沒有欄桿，可能被絆倒或跌倒。外出到社區中不可避免地會涉及一些危險。要避免過度疲勞并避免在離家外出時跌倒，提前規劃并在一段時間后停下休息至關重要。

研究跌倒的專家很少將跌倒歸為意外，更確切地說是稱之為可預防的事件，超過80%的跌倒可以預防。雖然存在個體不可避免跌倒的情況，但了解如何發生跌倒，就知道如何防止其發生[5,9,25,28-29]。

3 跌倒引起的損傷

跌倒時的常見損傷包括：①軟組織，例如擦傷、挫傷；②骨折，髖、前臂和脊柱最常見；③頭部損傷，腦震蕩和顱內出血最常見；④撕裂傷，常常需要縫合；⑤肌肉、韌帶和肌腱損傷，例如頸扭傷、踝扭傷；⑥關節和軟骨損傷，例如膝關節軟骨或半月板的撕裂。跌倒后可以發生許多類型的損傷，有些輕微，而其他可能威脅生命或導致永久性殘疾。跌倒大多數既可以無傷害或只導致輕微軟組織損傷，例如瘀傷和擦傷。更嚴重的損傷包括脊柱骨折和四肢骨折。跌倒最嚴重的后果之一是硬膜下血腫，這類創傷可導致嚴重的腦損傷或死亡[6-9,25,28-29]。

癱瘓患者由于缺乏肌肉收縮而骨骼變薄，而肌肉收縮能保持骨骼寬厚而堅固。脊髓灰質炎病史結合正常衰老常常導致骨骼特別脆弱，可能容易斷裂，有時甚至沒有任何創傷。更常見的是，脊髓灰質炎后遺癥患者發生骨折是跌倒的結果。如何保持健康骨骼也非常重要[25,28-29]。

另一個現象是某些人跌倒后恐懼再次跌倒。這種恐懼可能是心理殘疾，可以引起社會隔離，導致抑郁癥。雖然對跌倒的恐懼本身并不是一種傷害，但它可能是跌倒最有害的后果。患者與同齡的無脊髓灰質炎個體比較，由于各種原因多次跌倒和遭受嚴重損傷的風險更高[8-9,11,25,28-29]。

4 關于跌倒的一些錯誤觀念

對于跌倒，許多人有一些錯誤觀念，這可能導致更多跌倒并隨后導致進一步殘疾。糾正并消除這些錯誤觀念對于免受嚴重傷害至關重要。錯誤觀念有以下幾個方面：①跌倒偶然發生，因此不能預測或預防；②偶爾跌倒是預料中和可以接受的；③絆倒沒關系；④跌倒后沒有必要看醫生；⑤大多數跌倒發生在惡劣天氣；⑥如果待在家里就不會跌倒[25,28-29]。

人們完全可以預測大多數跌倒，并且通過適當注意內在和外在的風險因素可以有效預防。讓越來越多的人意識到跌倒的危險就能簡單地阻止跌倒。醫學專家對支具需求的評價很重要。在正規物理治療環境中幫助患者進行步態和平衡協調訓練也非常有益。對家庭和辦公環境進行評估和改造則可達到更理想的效果。最主要是不應該認為跌倒是偶然的，而應該是可預測和可預防的。在任何情況下，人們都不能接受跌倒。理論上，不是每次跌倒都可以防止，但應該嘗試防止所有的跌倒。即使一個人只跌倒一次，他可能會遭受嚴重的、可能危及生命的損傷[25,28-29]。

許多脊髓灰質炎后遺癥患者有足下垂，會導致他們走路蹣跚而絆倒。絆倒距離跌倒僅一步之遙，也應避免。即使不發生跌倒，絆倒時失去平衡也會導致受傷，如腳踝扭傷，患者出現新的、盡管是暫時的殘疾，從而出現更多絆倒和進一步跌倒的可能性。個人跌倒后應該咨詢醫生，首先，最重要的是有可能嚴重損傷而未被診斷、沒有適當干預。有些骨折沒有X線檢查很難發現。此外，有時沒有正式體檢或沒有其他研究如CT掃描、MRI等，不能檢測到內部出血，如硬膜下血腫。人最初可能會感覺很好，然后開始的征象比最初懷疑的問題更嚴重。這些癥狀可能包括平衡困難、尿失禁、說話困難、視力模糊，甚至更多。醫生在跌倒后檢查的另一個原因是評估什么導致了跌倒。跌倒有時是潛在疾病的第一個征象。感染未確診常常足夠引起某些跌倒，特別是患者的力量和平衡在正常時也不是最佳的情況下[10,25,28-29]。

許多人認為，如果他們生活在溫暖的氣候中，并避免在惡劣天氣外出就不會跌倒。實際情況是大多數跌倒發生在熟悉的環境中，與天氣不佳或爬梯子這類冒險行為無關。大多數跌倒發生在家里，所以待在室內也不是解決辦法。此外，這種自我強加的隔離會導致抑郁癥和生活質量降低[5-8,25,28-29]。

5 預防跌倒

全面預防跌倒是確保避免嚴重損傷的唯一方法。雖然這項任務對脊髓灰質炎后遺癥患者比較困難，但仔細考慮如何避免就能防止大多數跌倒。從三個方面給患者一些指導和提示。

首先，患者每年進行徹底體檢。與醫生討論任何藥物問題、新的損傷和新的癥狀，如疲勞、頭暈或尿頻；定期進行視力和聽力檢查；定期檢查和更新支具或輔助器具；改造居家和工作場所使之更安全；定期外出，但在非常疲勞或天氣條件有危險時避免這樣做。遵照醫生的建議進行定期鍛煉，以提高靈活性、力量、平衡和協調[11,25,28-29]。患者要進行視力和聽力以及血壓檢查；評估當前所用的藥物，并讓醫生知道任何新的醫療問題。尋求治療任何疼痛的情況，這些可能會導致穩定性不如平時。常規實驗室研究可發現諸如貧血的因素，其可引起頭暈和失去平衡。治療骨質疏松癥，并討論決定這個選擇是否可行。任何體質量變化都應引起警覺，因為它們可能會影響患者的移動。診查時也要檢查鞋襪和支具，應該評估和修正支具或輔助器具的任何問題。保持輪椅等狀態良好，定期檢修。討論目前的鍛煉方案，個人定期鍛煉可以改善平衡和協調性，從而有助于防止跌倒[11,25,28-29]。

其次，改造家庭和工作環境以防止跌倒。修理破裂或損壞的樓梯和通往門廳的過道；使地板表面平整但不要光滑；去除凸起的門檻和門框；更換易摔的地毯和雜亂東西，如暴露的電線、雜志架等。室內和室外應擁有堅固樓梯，兩側有扶手。如果上下樓梯困難，請考慮乘坐電梯。坐在堅固的椅子上，扶手高度合適。淋浴或洗浴時坐在堅固椅凳上。在馬桶和浴缸、淋浴周圍安裝扶手；使用浴室防滑墊。保持適當照明，但避免眩光。將所有電源插座和開關放在手臂長度范圍內，以避免伸手和彎腰。夜間使用便桶或小便器，避免大范圍活動。穩定所有家具，但避免使用家具來幫助行走。將物品存放在可接觸的高度，以避免伸手和彎腰[6-9,25,28-29]。許多保險公司支付物理治療師或作業治療師訪問家庭或工作場所的費用，以解決安全和跌倒預防的問題。即使醫療保險不包括這筆費用，這也可能是一個明智的投資。讓治療師來到居家或工作場所的好處是他們會看到患者如何移動，讓專家評估患者的環境。按照建議提供的清單進行檢查很有幫助。對于居室要簡單實用，并確保空間整潔。患者要避免使用家具和其他物體來支撐身體，例如門把手和毛巾架。患者在真正需要之前，要積極主動地安裝保護裝備，主要是樓梯扶手、浴室扶手。讓人修理破裂或損壞的樓梯、過道。更換凸起的門檻、門框和小塊地毯。考慮安裝電梯，而不要等到攀爬樓梯成為難以承受的負擔[25,28-29]。

另外，脊髓灰質炎后遺癥患者中的跌倒常常導致進一步殘疾，所以要采取預防措施避免跌倒，與維持良好生活質量之間保持平衡。仔細考慮自己的滑倒、絆倒和跌倒的經歷，然后看看促成這些事件的內在和外在因素，防止它們發生，要有計劃以防跌倒[25,28-29]。

出游時患者要提前計劃讓自己休息以避免過度疲勞。如果患者的路線并不容易實現無障礙，考慮尋求幫助而不是接受。患者對有跌倒風險的獨立性要衡量價值，并選擇在特定情況下最適合的選項。導致嚴重損傷的跌倒會改變患者獨立性，降低生活質量[25,28-29]。

PPS患者由于疲勞和無力，需要通過保存體能和調整生活方式，用最小的努力實現最大的目標，做重要的活動，限制需要支出大量能量的活動，也不應該因為有能力實行某些活動，就時常地對自己施加壓力。患者要能找到一些方法來節約體能來改善生活質量，結合多學科的臨床支持，來減輕癥狀及維持功能[28-29]。患者可能終身去適應，并嘗試根據身體的限制來有計劃地進行活動[28-29]。還要注意保暖，減輕肌肉疲勞，保持健康生活方式。隨著衰老及出現PPS，需要接受的理念是使用就會失去。每個患者的肌肉無力和關節運動范圍都獨特，與他人不同。專業人員與患者一起根據基礎情況，明確了解每天進行的活動，如轉移、從椅子起身或走路的方式，然后找到最適合患者個體的各種功能活動和特殊技術，以及活動的適當強度和數量，開始時應使用一半負荷，將重復次數減少一半，并使休息時間加倍。如果疲勞在30 min內緩解，不增加肌肉疼痛，患者可以逐漸增加運動程度及數量[28-29]。

患者的運動處方一定是個體化的，沒有相同的處方。關于PPS患者的運動處方或運動方式方面，臨床研究方面有一些原則。完整的處方需要包括患者的診斷、非疲勞運動項目、運動類型、運動持續時間、運動頻率、運動強度。運動類型有等長運動和等張收縮，運動持續時間包括時間長度、重復次數、遍數，運動頻率要明確每周次數，運動強度包括阻力、張力是多少。每一組運動要包括熱身、伸展、主要運動任務、降溫活動，明確主要運動任務的項目，以及重量練習的數目。強化運動練習的兩個重要特征是阻力和重復。阻力是進行鍛煉所需重量或張力的量，重復是所做鍛煉的次數。必須仔細監測患者在加強運動方案中的這兩個因素。患者要將保存能量作為日常生活、工作的重點，精細計劃休息和活動安排，掌握特殊的方法或技巧。保存能量和調整生活方式的目標不是吝惜能量，而是為了提高生活質量而有計劃地花費精力。能量水平即使少量提高也可以顯著提高生活質量。這是脊髓灰質炎后遺癥患者及PPS患者隨年齡老化而不降低生活質量的關鍵。薛麗卿等[28-30]根據脊髓灰質炎后遺癥學生的病情與行走能力不同等因素，選擇登樓梯、蹲起及跳繩三種運動方式，結果表明選擇力所能及的不同運動方式，以心率為測量指標，控制運動強度，進行有氧鍛煉，可取得較好成效。

6 發生跌倒后的措施

雖然總目標是預防跌倒，但跌倒不可能完全避免。如果發生跌倒該怎么辦？理想情況下，PPS患者可以尋求別人幫助，了解跌倒后如何站起和在跌倒后如何幫助的一些技巧，做好跌倒發生時附近沒有人幫忙的準備。佩戴醫療警報裝置，或攜帶便攜式電話以尋求幫助。如果因跌倒而遭受任何損傷，應及早與醫生聯系，請醫生進行評估。保持最佳的功能水平對于生活質量至關重要，跌倒發生的輕微軟組織損傷甚至也可以顯著改變功能。早期醫療常常是最大限度減少跌倒造成損傷或殘疾的關鍵。跌倒后，如果患者的輪椅在附近，在向前方的位置靠近它，使用輪椅前架、座和靠背把身體推入輪椅，同時確保鎖定車輪。同時轉動以采取平衡坐姿。如果患者的床或沙發很方便，把自己拉到表面上并俯臥。當你休息后體力恢復時，翻身或抬高自己坐到位置上[25,28-29]。

總之，跌倒是PPS患者常見且重要的問題，可能是癱瘓性脊髓灰質炎后遺癥患者最致殘事件，經常導致患者身體損傷、恐懼跌倒，繼而避免活動，具有臨床意義但常被忽視，應該與預防老年人跌倒一樣受到重視。鑒于跌倒的高發生率和嚴重后果，需制定干預策略。現有老年人跌倒干預策略不能簡單地應用于PPS患者。干預措施必須個體化，以增加行走安全、減少家中跌倒危險因素及跌倒恐懼心理。需要更多研究以明確使用矯形器或步態異常情況下肌無力，疲勞，感覺、平衡感知損害等問題。

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