藥品“兩票制”改革對相關經濟利益方的影響

（陜西省人民醫院 陜西西安 710068）

一、實行”兩票制“的意義

（一）實行“兩票制”是醫藥衛生體制改革的必然選擇

由于歷史原因，實行“兩票制”政策之前藥品流通環節的主要問題是多級代理模式導致的“多票制”，這種模式造成藥品流通環節多，且很容易導致各種問題的出現，特別是掛靠經營、過票洗錢以及空買空賣等方面。這些問題的出現，不僅造成藥品價格呈虛高狀態，同時還極大的增長醫藥購銷環節中腐敗行為的出現，進而給醫療衛生體制的改革帶來一定的阻礙。

為了解決這些積弊已久的問題，我國國務院在2016年頒發了《深化醫藥衛生改革2016年重點工作任務》。在該任務中，明確指出對公立醫院綜合改革試點實施“兩票制”。試點在獲得成功后，2018年則開始加大其全國的推廣力度。

（二）推行藥品“兩票制”改革的現實必要性

歸納起來，我國所推行的“兩票制”具有一定的現實性，也是其重要意義在于以幾點：一是明顯減少藥品流通的各個環節，使得藥品流通更加具有規范性，進而有效保障流通效率；二是便于進行藥品監管的加強工作，簡單來說，不僅在一定程度上保證藥品質量，而且極大的維護了人民用藥的安全性；三是建立有效地藥品價格可追溯機制，使藥品價格在流通中更加透明化。四是凈化了流通環境，全面清除了各種違法行為，如藥品流通領域非法掛靠、商業賄賂以及偷逃稅款等違法行為。五是，促使醫藥產業在轉型升級過程中，不斷提高行業的集中度；六是促使醫療機構回歸醫療本質，靠技能發展，破除以藥養醫體制弊端。

二、對相關利益方的影響分析

藥品改革的“兩票制”意味著原有流通環境將被重構，與此鏈條相關的各方運營流程、模式及各方利益關系將被改變。以下結合工作實際，就“兩票制”對各方相關單位的影響予以簡單分析。

（一）對醫藥生產企業的主要影響

改革前，國內藥品生產企業主要是自營及低價招標兩種模式。“兩票制”對自營這種高開票（指醫藥生產企業將返點給各級經銷商的返點費包含在藥品出廠價中）模式影響雖然不是很大，但其也因改革而存在營銷法律風險不好回避，要重新整合銷售隊伍等問題。改革對于低價招標模式的影響很大，因為原來生產企業采用低價外包的模式，運營成本等相對較低，所以價格更有競爭優勢，并且還能夠把有關財稅方面的問題以及其他不合規問題全部推給了代理商來解決。而“兩票制”政策下企業采用高開票模式，藥品的出廠價格高開了，企業的稅收負擔就加重了，而且企業還要考慮高開部分再通過其他的方式和名目返利給經銷商，所以“兩票制”對生產企業的財務處理提高了難度，因此管理人員和對財務人員的能力和水平是極大的考驗。除此之外”兩票制”對生產企業的營銷模式、與經銷商的關系等方面都帶來一定的影響。如何應對、回避不利影響對生產企業將是一個極具挑戰性的現實課題。

（二）對流通企業的影響

“兩票制”改革的核心就是要大幅降低藥品流通成本，其殺手锏就是直接砍去了藥品流通的中間環節，其直接作用是使那些通過過票、走票非法盈利的皮包公司在與大型、高效的流通企業的競爭中被清理淘汰。“兩票制”改革后，小型流通企業在競爭中被迫轉型或被整合，對于大型藥品流通企業做大做強則創造了“機遇”，因為小型流通企業在競爭中被淘汰掉后，生產企業和醫療機構更愿意選擇綜合服務完善、資金充足、網絡覆蓋全面的大型流通企業作為商業合作伙伴。對藥品流通企業來說，?“兩票制”改革帶來的壓力集中在三個方面：第一個就是回款的雙重壓力。一方面是現款從生產企業提貨給醫療機構墊資的問題，而一般醫療機構對流通企業的墊付資金都是在兩到四個月以后，有的甚至到半年以后才回款，另一方面是實行“兩票制”以后生產企業“高開”給流通企業的返款不能及時到位，這兩方面共同導致流通企業資金壓力過大。第二個是加強網絡覆蓋的壓力。只有充分利用信息系統實現辦公自動化、管理效益化以實現供應鏈的管理增值，實現產品流通過程中的數據可查、精準分析、管理可控，為完善決策提供數據支持。第三個挑戰就是進一步優化配送服務能力、提升企業形象，其中包括多個方面，如倉儲場地的租賃、人員配備培訓、以及各項設備更新補充等，對于一些較為偏遠的地區，更需要加強對該地區的投入，只有這樣才能夠進一步提高基層醫療機構藥品流通的配送效率。

（三）對公立醫療機構的影響

“兩票制”改革對終端醫療機構的經濟影響表面上似乎不是很大，但是改革對流通市場的凈化作用間接作用于醫療機構，不但藥品質量得到保障，而且提升了療效好且價格低廉藥品的費用占比，極大的提升了醫院的品牌形象。從更深層次來講“兩票制”對醫療機構影響就是政府期望與藥品“零加成”政策配合在一起，把醫療機構從藥品銷售上獲利轉變為靠技能發展，回歸醫療本質，再加上三一聯動、控制藥占比、耗占比、實行分級診療等措施推動醫院轉型。另一方面從試點醫院實行“兩票制”一年多來實踐看，醫療機構體會最深的是：在目前還沒有對藥品流通實行全流程電子系統監管的情況下，“兩票制”改革要求醫院在藥品的收、驗、存等環節，既要查驗流通企業資質，還要核對藥品流通企業、生產企業所提供發票的各種信息是否符合要求，這些增加了醫療機構藥房及財務人員的工作量。目前為了減輕醫療機構人員的工作負擔和實現兩票制的監管力度，各個省市也在積極的試點“兩票制”的電子驗票系統。

（四）對政府有關部門的影響

“兩票制”改革對政府機關的一些部門也產生了不同程度的影響，涉及到的部門主要是藥監、稅務、工商、物價、衛生等。對藥品監督管理部門來說，改革工作的進行，使得藥品流通精簡到三個環節，以此更利于在藥品流通源頭上對質量進行控制，在終端上按照相關標準和要求合理用藥，確保管理部門對藥品各個流程有效掌控。對衛生行政部門來說，“兩票制”的出現，會使得藥品之間的利潤更為清晰，這樣能夠在最大程度上保證衛生行政部門在醫改政策實施的效果，進而促使醫改工作的深入開展。實行”兩票制“以后，由于生產企業發票高開，流通企業會應運而生各式各樣的公司，并且利用這些公司提供的虛假會議、廣告等發票，從生產企業洗錢充抵發票的高開部分，所以對稅務、物價、工商等部門來說，需要睜大眼睛，要充分發揮信息化大數據的作用，完善建立稅收倒查機制、藥品價格追溯等機制，促進“兩票制”改革的順利實現。

（五）對廣大患者的主要影響

從長遠來講“兩票制”最終受益者是廣大患者。在實際中，“兩票制”的出現和應用，不僅有效地減少藥品流通環節，減少惡意競爭的出現，同時還在保障質量上起到重要的作用，進而使得人們在用藥權益和用藥上獲得更大的保障。

所以“兩票制”后患者再也不用擔心類似2016年發生在山東的震驚全國的假疫苗事件重演。

藥品“兩票制”作為醫改政策的重要抓手，將有效緩解藥價虛高問題，勢必帶來藥品價格的大幅下調。據了解，目前有的省市已經在“兩票制”改革經驗的基礎上，進一步探索實行“一票制”改革試點。隨著改革的進一步深化，老百姓在就醫過程中將一步步獲得更多的實惠。

三、結束語

綜上所述，從“兩票制”改革的政策設計和實施效果看，“兩票制”在公立醫療機構藥品采購中的推行，既是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，也是規范藥品流通秩序、緩解藥價虛高的關鍵措施。在促進醫藥市場監督管理、保障患者用藥安全方面都發揮了積極作用。然而也不難看出，“兩票制”改革作為醫藥衛生體制改革的一部分，在現階段依然面臨著很多的問題。我們都應該清醒地認識到，醫藥衛生體制改革是一個系統性工程，也是一個長期而艱巨的改革任務。我們應該以“兩票制”改革為突破口，用系統論思維，繼續深化“兩票制”改革，強化制度設計，完善規則程序，加強信息共享，為全面推動醫藥衛生體制改革探索經驗，提供動力。切實提高國家醫藥衛生整體能力水平，讓全國人民盡快享受高水平的醫療，提升人民群眾在新時代條件下的獲得感、幸福感。