國外醫療機構的公益性及對我國公立醫院發展的啟示

整理｜白蘆

公立醫院的主要職能是以醫療救治為中心，向社會提供醫療、預防、保健、康復、醫學研究和教育，維護公共衛生服務的公平性和可及性。隨著社會的發展和醫療體制改革的不斷深入，公立醫院堅持公益性備受關注，但是由于種種原因，我國公立醫院的公益性體現還不明顯，與國外一些國家相比還存在較大的差距，因而借鑒國外的先進經驗，最終消化吸收，為我所用，成為我國公立醫院改革的重要方法。

典型的國外公益性醫療機構

美國國家安全網醫院體系體現其公益性：美國的公立醫療機構的公益性主要表現為衛生服務的可及性，如果一家醫院對相當大一部分弱勢人群提供了免費或低收費服務，政府就會提供免稅及其他政策優惠與資助。而對于可及性最好的體現是20世紀80年代美國開始組建的以低收入群體、無醫療保險者及老人等弱勢群體為服務對象的國家安全網醫院，公立醫院是安全網醫院的主體。

英國NHS是全世界最大的全民醫療保健系統，1948年由工黨政府建立，一直遵循免費、平等、根據患者需要而不是支付能力提供全面醫療保健服務這三條原則。除了處方費、視光學和牙科等少數治療需收費外，NHS為每一位英國公民提供終身免費的醫療保健服務，包括從出生開始的產前檢查、常規體檢、疾病診療，還包括慢性病的長期治療、器官移植、急診醫療以及臨終關懷。

英國實行分級保健制度：一級稱為基礎保健，是NHS的主體，由家庭診所和社區診所構成；二級保健指醫院，負責重病和手術治療，以及統籌調配資源。NHS通過兩個層級的醫療體系向民眾提供服務：第一層次是以社區為主的基礎醫療網，通常是指社區診所提供醫療保健，由NHS設在各地區的基礎保健信托向其采購醫療服務，免費向民眾提供。每個居民都會由居所周圍的全科診所指定一位全科醫生為自己的家庭醫生，負責日常的衛生保健，病人有不適（急診除外）首先找到自己的家庭醫生進行診治。大多數患者的疾病只需全科醫生處理，只有少數需要轉診的病人憑轉診信才能轉到醫院就診。

第二層次則為NHS的醫院服務。由各科的專科醫師負責，接手由家庭醫生所轉介的病人，或處理一些重大的意外事故及急診。提供服務的醫院以NHS下屬的公立醫院為主，但此種公立醫院也通常采用慈善基金會等組織形式，與政府保持相對獨立。患者在NHS就醫只需負擔一部分處方費，診療費、住院費、檢查與醫護費用等均由NHS承擔，低收入和社會弱勢群體還能在藥費、交通費等方面享受更多優惠。英國實行醫藥分開，患者可以持醫生處方到藥店購藥，這部分藥費由個人負擔。

印度政府主導全民免費醫療和農村三級醫療網絡體系：印度政府建立了一套包括國家級醫院、邦（省）級醫院、地區級醫院、縣級醫院和鄉級醫院、各級醫療中心等在內的公共醫療服務體系。在政府醫院就醫，不受身份地位、戶口的限制，均可以享受免費醫療，這樣政府醫院基本滿足了弱勢群體的基本醫療需求，從而對維護社會的公平與穩定起到重要的作用，因此政府寧愿背著巨額的財政負擔也要維持這些醫院的運轉。

日本公立醫院改革的目的是維護其公益性。日本政府于2007年12月頒布了《公立醫院改革指南》，明確規定了日本的公立醫院改革方向：在充分保證公益性的前提下提高醫院服務效率。改革要求公立醫院的作用是繼續不斷地為居民提供優質的醫療服務，對醫院進行網絡化聯營，使醫院經營多元化，并賦予醫院領導層真正的人事權和預算權，同時引入領導層績效考核機制。

國外醫療機構的公益性對我國公立醫院改革的啟示

美、英兩國醫療機構的特色限定了我國公立醫院改革的方向：美國、英國均強調衛生服務的可及性和公平性。公立醫療機構本身也有較強烈的服務社會的責任感，將公眾健康作為自己的使命。對于我國來說，一方面應根據地區的實際發展水平，出臺相關的扶持政策。對于城鄉脆弱人群，要逐步發展社會支撐體系。另一方面，要加強對醫療行為的監督管理，規范醫院的服務，保護病人的正當權益。我們需要認識到，雖然如英國施行的NHS作為較為成功的醫療體系，但并不能為我國完全照搬，畢竟國土面積、人口基數、國民教育水平等重要因素均差距較大。中國在吸收別國成功經驗的同時，應結合自己國民醫療保險探索經驗，走出自己的成功之路。

印度政府的醫療衛生體系為我們樹立了榜樣：我國與印度同為發展中國家，在人口、經濟狀態等方面都較相似，因而它的經驗對我國有著更積極而深刻的借鑒意 義。

印度政府建立了一套行之有效的公共衛生服務體系，在這套體系中政府處于主導地位，并將低收入群體等無保障人群作為主要服務對象。另外，印度的農村醫療體系中主要工作都是以基本的預防保健為主。這就啟示我們，正在進行的新醫改要把預防保健放在醫療保障體系中的重要位置，要加強和發揮城市社區衛生服務中心和農村鄉鎮醫院以及村衛生所的預防保健功能，積極開展健康教育工作；針對我們當前醫療費居高不下的現狀，要大幅降低各種費用，以節儉為本，以最務實的態度為廣大民眾提供優質服務。同時，還應該確立政府在醫療衛生體系中的地位，加大政府的干預力度和投入，但又不排斥市場的作用，兩者相互配合，建立好覆蓋城鄉居民的醫療保障體系，以及針對大量貧困人口的醫療救助體系，盡可能降低非免費醫療制度可能帶來的不公平。

日本的公立醫院改革為我們提供了經驗。日本此次改革的重點在解決公立醫院經營效率低下的這一核心問題上，主要體現在：對經營不善的公立醫院進行撤置或重組，從總體上提高經營效率。對于我們來講，不能生搬日本的醫院重組模式，應結合我國公立醫院的實際特點。對于我們來說要完善三級醫院和初級或社區醫院的費用項目，確保在社區或初級醫院中產生的費用能夠與轉診后的三級醫院的費用對接，均能夠在醫保報銷；推行臨床路徑管理，擴大和精細化單病種覆蓋范圍，規范診療行為，提高運行效率。

總之，他山之石，可以攻玉。我們在借鑒國外先進管理經驗的同時，又要結合本國、本地區的實際，遵循醫院管理規律，走出一條適合中國和地區實際的公立醫院改革之路，以更好地保障人民的健康，提高生命質量。