急性冠狀動脈綜合征患者髓過氧化物酶和同型半胱氨酸水平與預后的關系研究*

魏慶民 程敏靜 程敏菊 何 磊 王世杰 李 璞

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠狀動脈痙攣、冠狀動脈閉塞所引起的冠狀動脈粥樣斑塊糜爛或破裂為基本病理生理特點，從而引發閉塞性血栓性質的急性或亞急性心肌缺血的一組臨床綜合征。該病具有發病率高、發病迅速、病情變化快、致殘率及病死率高等特點[1]。近年來研究顯示，髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)是動脈粥樣硬化斑塊從穩定階段轉換至不穩定階段過程中的一種重要炎性介質[2-3]。血清高同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平是引起ACS的獨立危險因素，與血栓的形成有著密切的關系，且表現為劑量依賴性[4]。本研究旨在探討MPO與Hcy水平在ACS患者中的變化及其與預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2016年10月在邢臺市人民醫院經冠狀動脈造影確診的120例ACS患者，根據病情的不同將不穩定性心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)患者納入UAP組，將急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者納入AMI組，每組60例。UAP組中男性32例，女性28例；年齡46～77歲，中位年齡(63.7±8.3)歲；病變程度為單支病變12例，雙支病變18例，三支病變30例。AMI組中男性60例，女性30例；年齡45～76歲，中位年齡(62.9±8.7)歲；病變程度為單支病變6例，雙支病變16例，三支病變38例。兩組患者的基本資料及病變程度差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲得邢臺市人民醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：經冠狀動脈造影證實的冠心病患者。

(2)排除標準：①肺部感染及哮喘者；②惡性腫瘤；③風濕免疫性疾病、周圍血管疾??；④肝腎功能嚴重異常；⑤心臟瓣膜及心肌疾病。

1.3 儀器與試劑

應用HITACHI 7600-110型全自動生化分析儀(日本Hitachi公司)檢測；血漿髓過氧化物酶檢測試劑[瑞萊生物工程(深圳)有限公司]，采用雙向側流免疫法檢測MPO水平；Hcy檢測試劑(愛爾蘭Audit Diagnostics)，以上指標檢測時均嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4 檢查方法

(1)Hcy檢測。入選患者在入選次日清晨采其空腹狀態下肘靜脈血3 ml，分離血清，采用循環酶法檢測Hcy水平。

(2)血漿MPO水平測定。在患者進行冠狀動脈造影當日清晨，選用真空EDTA抗凝管在其空腹狀態下采集靜脈血4 ml，并靜置2 h以上，而后以3000 r/min，離心10 min，將分離出的血漿保存在-80 ℃超低溫冰箱內，采用比色法檢測血漿MPO水平。

1.5 觀察與評價指標

觀察兩組患者MPO和Hcy水平，并通過為期6個月的電話隨訪，觀察主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)的終點事件，即因再發心絞痛和(或)心肌梗死、繼發性心力衰竭和心源性死亡而再次入院的發生情況。

1.6 統計學方法

應用SPSS 19.0統計軟件對臨床數據進行處理。各項指標計量資料以(x-±s)表示，組間比較行t檢驗。采用二分類Logistic回歸分析影響ACS患者預后的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Hcy和MPO檢測結果以及Gensini積分比較

AMI組患者的Hcy和MPO水平分別為(19.37±6.98)μmol/L和(3680.23±1134.27)pmol/L，均高于UAP組的Hcy(16.34±5.70)μmol/L和MPO(2382.36±1403.32)pmol/L的檢測水平，AMI組的Gensini積分為(49.34±43.17)分，低于UAP組的(59.16±45.25)分，兩組Hcy、MPO檢測結果及Gensini積分比較，其差異均有統計學意義(t=-2.604，t=-2.002，t=2.025；P＜0.05)。見表1。

2.2 Hcy與MPO水平對ACS患者發生MACE的預測

在兩組120例ACS患者中，發生MACE為44例，其中因心力衰竭或ACS再次入院者39例，心源性死亡者5例。血清Hcy和血漿MPO預測ACS患者發生MACE的靈敏度分別為0.84%和0.71%，在AUC曲線下面積分別為0.83和0.90，兩者比較差異無統計學意義(x2=2.71，x2=3.01；P＞0.05)。Hcy水平預測ACS患者發生MACE的特異性為0.86，顯著高于MPO水平的0.72，兩者比較差異有統計學意義(x2=4.22，P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者Hcy和MPO檢測結果以及Gensini積分比較(x-±s)

表2 血清Hcy與血漿MPO水平對ACS患者發生MACE的預測價值

2.3 ACS患者近期發生MACE的影響因素

輸入18項自變量，即年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓及糖尿病病史、肌酐、hs-CRP、NT-proBNP、TC、TG、LDL、HDL、Hcy、MPO以及Gensini積分等，采用二分類Logistic回歸分析，結果顯示：Hcy和MPO水平對ACS患者的近期預后影響有統計學意義(OR=1.128，OR=1.002；P＜0.05)，見表3。

表3 ACS患者近期發生MACE的影響因素分析

3 討論

血清Hcy是蛋白質代謝過程中的一個重要中間代謝產物，大量臨床研究顯示，Hcy是心血管病變的獨立危險因素。高Hcy參與了冠心病發病的多個環節，主要作用機制可能有以下幾個方面：①Hcy可沉積在血管壁中，導致血管內皮損傷；②血管內皮被Hcy損傷后刺激了血管平滑肌細胞的增殖與分化[5]；③當血管內皮損傷時大量促凝物質可被激活，進而參與血栓事件的發生；④促使大量脂質堆積在血管壁中，形成粥樣斑塊，使得管腔狹窄[6]；⑤由于血管內皮損傷，極大減弱了其釋放和利用NO的能力，導致冠狀動脈的擴張能力減弱，對缺氧的耐受性降低[7-8]。MPO為一種炎性標記物，其能夠通過氧化修飾膽固醇、三酰甘油酯、低密度脂蛋白以及高密度脂蛋白致使內皮功能受損。此外，還可降解細胞外基質、促進冠狀動脈痙攣等方式使得纖維帽變薄，斑塊表面發生腐蝕、破裂和血栓形成，引發急性冠狀動脈綜合征[9]。

血漿中MPO濃度對ACS患者未來心臟疾病的危險度有良好的預測性，MPO水平越高者受到的死亡危險就越大[10]。本研究結果顯示，AMI組患者的血清Hcy水平顯著高于UAP組患者，提示隨著患者病情的進展，Hcy水平逐漸增高，升高的Hcy是反映冠狀動脈病變嚴重程度的一項良好指標，血清中Hcy水平越高，表明冠狀動脈病變所累及的范圍則越廣泛。

大量的臨床研究均表明，高水平的Hcy可導致血管受損，引起靜脈血栓、外周血管疾病、冠狀動脈疾病以及腦血管疾病等多部位血管病變[11-14]。此外，高Hcy血癥引起ACS的發病機制與促進炎癥反應、凝血纖溶異常、影響脂質代謝、血管內皮損傷等有關。同時，因Hcy代謝異常而造成的高Hcy血癥與ACS的病變程度及MACE的發生呈正相關[15-17]。通過對CAPTURE試驗中的547名ACS患者觀察發現，ACS患者在發病后隨著血漿MPO水平的升高，患者患有心血管疾病的風險也顯著的提高，提示血漿MPO水平可作為一項預測ACS患者發生MACE的有力指標[18]。本研究結果顯示，血清Hcy與血漿MPO預測ACS患者發生MACE的AUC曲線下面積分別為0.83和0.90，表明血清Hcy與血漿MPO水平在預測ACS患者近期MACE發生方面有一定的準確性。同時，對本研究中的120例ACS患者在出院后均進行為期6個月的電話隨訪，了解其預后效果，隨訪結果顯示，120例ACS患者中發生MACE者44例，其中因心力衰竭或ACS再次入院者39例，心源性死亡者5例。此外，對18項可能影響ACS患者預后效果的自變量因素進行Logistic回歸分析的結果顯示，Hcy和MPO水平與ACS患者的近期預后相關。因此，血清Hcy和血漿MPO水平升高對預測ACS患者的近期預后有重要指導意義，預示著冠狀動脈事件的再發風險高。

血清Hcy與血漿MPO水平與ACS患者將來發生MACE呈顯著正相關，且其預測能力不受其他危險因素的影響，可有效的預測ACS患者將來不良心血管事件的發生。

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