子宮體癌肉瘤一例

張艷， 王學建， 陳佳

圖1 T1WI示子宮體及底部宮腔內以等信號為主的團塊影，與肌層分界不清。 圖2 T2WI抑脂序列示病灶以混雜稍高信號為主，鄰近結合帶信號中斷，病變內見囊狀高信號影(箭)。 圖3 DWI示病灶呈不均勻高信號。 圖4 增強掃描動脈期示病變內實性部分呈不均勻片絮狀輕度強化(箭)。 圖5 增強掃描靜脈期示病變內實性部分呈不均勻漸進性中度強化(箭)，強化程度低于子宮肌層。 圖6 病理圖示腫瘤性上皮和間質成分混合存在(×200，HE)。

病例資料患者，女，67歲，因絕經15年，陰道不規則流血、排液2年，加重4天入院 。2年前患者無明顯誘因出現陰道不規則流血，較既往月經量少，鮮紅色，無血塊及惡臭組織樣物排出。4天前外院宮頸活檢病理提示(宮頸口)纖維性息肉伴出血壞死。患者未遵醫囑住院治療，陰道持續流血至今。我院婦科查體：陰道見大量淡血性分泌物，無異味及血塊。宮頸肥大、充血。B超檢查提示子宮內膜癌可能。MRI檢查：子宮體及底部宮腔內見混雜團塊影，大小約5.6 cm×6.4 cm×6.8 cm，與肌層分界不清，T1WI以等信號為主(圖1)，T2WI抑脂序列以混雜稍高信號為主，鄰近結合帶信號中斷，內見斑片狀低信號及囊狀高信號(圖2)，DWI呈不均勻高信號(圖3)，對應ADC圖呈低信號，ADC值約0.76×10-3mm2/s，增強掃描示病變實性部分呈不均勻延遲強化，內見囊狀無強化區(圖4、5)。MRI診斷為宮腔惡性病變，考慮子宮內膜癌可能。手術所見：宮腔內病變呈“魚肉狀”，質地軟，有惡臭味，腫塊大小約7.0 cm×5.0 cm×4.5 cm。病理診斷：子宮體癌肉瘤(粘膜下型)，腫瘤侵及子宮壁淺肌層，子宮頸、頸體交界、陰道殘端、左右宮旁及雙附件均未見腫瘤累及(圖6)。免疫組化結果：Vimentin(+)、SMA(+)、CK廣(+)、Desmin(-)、CD117(-)、EMA(-)、CD10(-)、S-100(-)、CK5/6(-)、P63(-)、CD34(-)、HMB-45(-)、MelanA(-)、Ki-67陽性率約40%。

討論子宮癌肉瘤(uterine carcinosarcoma，UC)又稱子宮惡性中胚葉混合瘤或惡性苗勒管混合瘤(malignant mullerian mixed tumor，MMMT)，是一種罕見的高度惡性腫瘤，約占子宮惡性腫瘤的5%[1]，由惡性上皮成分和惡性間葉成分組成。文獻報道子宮癌肉瘤通常分為腫塊型和內膜癌型[2]。

本病好發于絕經后老年婦女，臨床癥狀無特異性，表現為陰道不規則流血，與子宮內膜癌類似[3]。腫塊在宮腔內常呈息肉狀生長，含有惡性的上皮成分和間質成分，即同時含有癌和肉瘤成分，偶見于兒童或年輕婦女。腫瘤易發生肌層浸潤和子宮外播散，文獻報道子宮癌肉瘤早期發生淋巴結轉移的概率為15.4%～20.6%[4]，常合并腹水及腹膜轉移，I期患者約1/3有宮外病變，病變凸出宮外生長者約50%有腹膜受侵[5]。最佳治療方案仍不明確，一般首選手術切除，聯合化療及放療，可獲得較長的中位疾病特異生存時間，但對放、化療均不敏感，預后差。

本例患者為絕經后老年婦女，陰道不規則流血。MRI表現較為典型，具有一定特異性，可見較大的宮腔內軟組織腫塊，呈等T1、稍長及長T2信號，DWI示實性部分擴散受限，呈高信號，對應ADC圖為低信號，鄰近結合帶中斷，考慮為病變早期發生肌層浸潤所致。病變內見囊變，可能與含有黏液腺癌成分有關，未見出血壞死，若出現此表現，可能與腫瘤惡性程度高、生長速度快，滋養血管血供無法適應生長速度或者局部出現血運障礙有關。增強掃描示病灶實質部分不均勻延遲強化，未見子宮外播散及淋巴結轉移。病理所見腫瘤僅侵及子宮壁淺肌層。

子宮癌肉瘤需與局限型或彌漫型子宮內膜癌相鑒別，局限型子宮內膜癌表現為息肉狀或外生性腫塊與子宮內膜表層相連，彌漫型累及整個子宮內膜，生長方式與子宮癌肉瘤相似。子宮內膜癌動態增強掃描早期多為輕中度強化，明顯強化較少，且增強后期對比劑廓清，強化程度低于正常子宮肌層；而子宮癌肉瘤通常體積較大，出血、壞死常見，動態增強掃描腫瘤實性部分延遲強化。

綜上所述，子宮癌肉瘤罕見、惡性程度高、預后差，早期確診尤為重要。臨床發現絕經后老年女性陰道異常流血、MRI表現為等T1、混雜稍長T2信號為主腫塊影、實性部分DWI高信號、ADC低信號、增強呈不均勻延遲強化時，應考慮到本病的可能，提示臨床及早行病理活檢以明確診斷，盡早干預，以提高患者生存率。

[1] 寧燕，周先榮，朱慧庭，等.子宮癌肉瘤26例臨床病理及預后影響因素分析[J].臨床與實驗病理學雜志，2007，23(5)：520-523.

[2] 陳建初，黃海連，黃奕妝，等.子宮癌肉瘤3.0T磁共振表現[J].臨床醫學工程，2012，19(3)：334-335.

[3] 張立華，李帥，劉劍羽，等.子宮惡性中胚葉混合瘤的MRI表現[J].中華放射學雜志，2012，46(2)：139-142.

[4] 王鑾虹，熊櫻，李艷芳，等.子宮癌肉瘤12例臨床分析[J].癌癥，2008，27(5)：516-519.

[5] 馮峰，夏淦林，韓春燕，等.子宮腺肉瘤與癌肉瘤的MRI表現[J].海南醫學，2011，22(21)：98-100.