超聲引導小兒會陰入路陰莖背神經阻滯的臨床應用

金曉偉 蔣毅 周奇韜 蔣學斌

包皮環切術在小兒外科手術中比例日趨增多，陰莖背神經阻滯（dorsal penile nerve block，DPNB）適用于小兒行陰莖部位手術，與骶管阻滯比較，DPNB不會引起患兒術后運動阻滯，但常因患兒解剖異常、肥胖等原因導致神經定位不準確，降低神經阻滯效果[1]。近年來，隨著超聲技術的發展和應用，神經阻滯的效果有了提高，許多研究已證明超聲引導的神經阻滯術在小兒區域神經阻滯麻醉中的應用效果確切[2-4]。筆者觀察了超聲引導會陰入路陰莖背神經阻滯在小兒包皮環切術中的有效性及安全性，并與傳統體表解剖定位法及骶管阻滯進行了比較，以期為超聲引導技術應用于小兒麻醉提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年6月至2016年8月在溫州市中西醫結合醫院行擇期包皮環切術患兒120例，ASAⅠ級，年齡5～10歲，體重15～42 kg。所有患兒均無局麻藥過敏史，未見神經肌肉系統疾病及凝血功能異常。采用隨機數字表法將患兒分為3組，體表解剖定位法陰莖背神經阻滯組（landmark-based dorsal penile nerve block，LM組），骶管阻滯組（caudal block，CB組），超聲引導會陰入路陰莖背神經阻滯組（ultrasound-guided perineal approach dorsal penile nerve block，US組），每組40例。3組患兒年齡、體重、身高、手術時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患兒監護人簽署知情同意書。

表1 3組患兒年齡、體重、身高和手術時間的比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉過程 患兒術前禁食6h，禁飲2h。3組患兒均在父母陪伴下開放靜脈通道后入手術室。入手術室后給予面罩吸氧，監測心電圖（ECG）、經皮血氧飽和度（SpO2）、無創血壓（NIBP）。靜脈推注芬太尼 2μg/kg，丙泊酚效應室靶控麻醉（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司）（Marsh模式），靶控輸注誘導濃度為 4μg/ml，待患兒意識消失，下頜松弛后置入相應型號喉罩，自主呼吸維持麻醉，氧流量為2L/min，氧濃度為70%，監測呼氣末二氧化碳濃度（PETCO2）。

1.2.2 神經阻滯 LM組：患兒取平臥位，選擇在陰莖根部、貼近恥骨聯合中點下緣2點及10點處進針，穿刺針進針至深筋膜時，可感覺到突空感，即可停止，隨后注入0.25%羅哌卡因（AstraZeneca AB，批號：6500571.77）0.2ml/kg。CB組：患兒取右側臥位，捫及兩骶管角，于兩骶管角連線中點確定進針點，穿刺有落空感后證實針尖在骶管腔內，回抽無血、無腦脊液后緩慢注入0.25%羅哌卡因0.5ml/kg，體重＞40kg只給予最大局麻藥容量20ml。US組：使用超聲儀型號為Sonosite M-Turbo，探頭型號為L25（13-6MHz）。患兒取仰臥位，膝關節屈曲，足底相對。將超聲探頭放置于陰囊下方，與兩坐骨結節連線相平行。在探頭外側旁開0.5cm平面內進針，根據超聲成像辨別靶神經及周圍組織結構，在可視下穿刺針進至神經血管鞘內，回抽無血后注入0.25%羅哌卡因0.2ml/kg，超聲下可見神經血管鞘被藥液浸潤擴張（圖1、2）。

圖1 陰莖背神經及周圍結構超聲示意圖（①坐骨海綿體肌；②神經血管鞘；③恥骨支；④球海綿體肌；⑤陰莖背神經；⑥伴行血管）

圖2 局麻藥注射后超聲示意圖（箭頭所示為局麻藥注射后神經血管鞘被藥液浸潤擴張）

3組患兒神經阻滯完成后，將丙泊酚效應室靶濃度調整為全麻維持濃度2μg/ml，局麻藥注入10min后開始手術切皮。若術中患兒出現心率加快大于基礎值10%或出現體動反應則視為鎮痛不足，需每次逐步提高丙泊酚效應室靶濃度1μg/ml直至心率平穩或體動反應消失。若患兒自主呼吸消失或出現SpO2＜95%視為呼吸抑制，需給予手控輔助呼吸至自主呼吸出現。3組患兒均在手術縫皮時停止丙泊酚輸注，術畢送PACU監護。1.3 觀察指標 記錄并比較3組患兒丙泊酚總用量、術中體動及呼吸抑制例數、蘇醒時間、手術時間。記錄術后躁動、惡心、嘔吐、陰莖腫脹情況及下肢運動阻滯（采用Bromage分級[5]）等不良反應發生情況。采用FLACC評分法[6]對患兒蘇醒時、術后2、4h進行疼痛評分，FLACC評分＞3分視為鎮痛不全，給予對乙酰氨基酚栓1枚進行補救鎮痛，記錄對乙酰氨基酚栓使用情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件，計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患兒丙泊酚總用量、蘇醒時間、術后疼痛評分比較 與LM組比較，CB組和US組患兒術中所需丙泊酚總量明顯減少，蘇醒時間明顯縮短，術后各時點疼痛評分均較低（均P＜0.05），而CB組和US組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。詳見表2。

表2 3組患兒丙泊酚總用量、蘇醒時間、術后疼痛評分比較

2.2 3組患兒術中及術后不良反應、對乙酰氨基酚使用例數的比較 US組術后未見惡心、嘔吐及躁動發生；CB組患兒術后發現7例下肢運動阻滯達1級，明顯高于LM組及US組（P＜0.05）。與LM組比較，CB組及US組術中體動、呼吸抑制及陰莖腫脹發生率降低，對乙酰氨基酚栓使用率降低（P＜0.05）。詳見表3。

表3 3組患兒術中及術后不良反應、對乙酰氨基酚使用例數比較[例（%）]

3 討論

全麻復合區域神經阻滯是一種安全有效的小兒麻醉方法，超聲可視技術使得區域神經阻滯更加安全且鎮痛效果更確切持久，可減少患兒靜脈全麻藥用量，降低圍術期不良事件發生，如低血壓、心動過緩等[7-8]。

眾所周知，骶管阻滯可以廣泛應用于小兒下腹部及會陰部手術，此方法通常能維持4～6h鎮痛效果，但此操作需一次注入局麻藥劑量較大，可能引起患兒血藥濃度增高而導致局麻藥中毒等全身不良反應，且操作不慎還可能出現腸穿孔、骨髓損傷等相關并發癥；若患兒存在中樞神經系統病變、脊柱畸形等則不宜行骶管阻滯，給予外周神經阻滯維持術中及術后鎮痛將是個很好的麻醉選擇[9-10]。

傳統解剖定位法陰莖背神經阻滯是由Bateman[11]在1975年最先提出，其根據患兒體表解剖標志來定位穿刺，但研究發現其阻滯成功率只有92.6%，且有80.0%的患兒還需在陰莖根部腹側與陰囊之間注入小劑量局麻藥（0.2～0.5ml）以阻滯陰莖系帶，同時大約有0.18%的不良事件發生率，包括尿道損傷、注射部位血腫、陰莖龜頭缺血、局麻藥誤入陰莖海綿體等[12-14]。因此，本研究通過超聲技術引導神經阻滯，探索性選擇會陰入路阻滯陰莖背神經，提高神經阻滯效果，降低不良事件發生率，為小兒麻醉提供更理想的選擇。

陰莖背神經為陰部神經終末支，沿坐骨、恥骨支前行穿尿生殖膈下腱膜前緣，走行于陰莖深筋膜與白膜之間，分布于陰莖包皮與陰莖頭的皮膚，因此，超聲引導會陰入路陰莖背神經阻滯有其解剖學基礎。在超聲圖像上可見，在兩側坐骨海綿體肌上方有低回聲的陰莖背神經周圍包繞著高回聲影的神經鞘膜，同時可見伴行動靜脈位于神經內側，可清晰顯示穿刺針進針方向及局麻藥注入后的擴散情況。本研究阻滯方法同時阻滯了陰囊后支及陰囊后神經，從而無需另行阻滯陰莖系帶。因此，超聲引導會陰入路陰莖背神經阻滯法不僅為臨床醫師提供清晰的解剖結構，而且阻滯范圍更廣，在可視下注入局麻藥時更加精確安全，只需注藥入神經血管鞘，可避免局麻藥注入血管，穿刺過程中損傷血管導致注射部位血腫等不良事件發生。

本研究發現，與LM組比較，US組丙泊酚總用量明顯減少，蘇醒時間縮短，術中無呼吸抑制和體動發生，且在蘇醒時、術后2、4h疼痛評分均較低，無患兒要求追加鎮痛藥物；與CB組比較，US組減少了局麻藥用量，術后無下肢運動阻滯。LM組患兒術后躁動不安主要由于鎮痛不足引起，CB組主要為下肢運動阻滯導致患兒不適感，7例患兒下肢運動阻滯達1級，分析并未對FLACC疼痛評分產生影響。同時，研究發現US組術后無惡心、嘔吐發生，而LM組和CB組惡心、嘔吐發生率分別為12.5%和25.0%；術后陰莖腫脹發生率在LM組高達30%。由此可見，本研究通過超聲引導技術選擇會陰入路陰莖背神經阻滯術中及術后鎮痛效果確切持久，患兒術后不良反應減少，更加舒適，且減少局麻藥和全麻藥使用，提高患兒圍術期安全性，能安全有效的用于小兒包皮環切術。

綜上所述，超聲引導會陰入路陰莖背神經阻滯用于小兒包皮環切術的術中及術后蘇醒早期鎮痛效果更佳，在小兒麻醉中有一定臨床價值。

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