完全內生型后腎腺瘤臨床特征及診治分析*

文焰林 張宗平 王安果 伍季 郭曉光 李艷

(川北醫學院第二臨床醫學院·南充市中心醫院，1.泌尿外科；2.病理科；3.超聲科，四川 南充 637000)

后腎腺瘤(metanephruc adenoma，MA)為罕見的腎臟上皮源性腫瘤。Pages和Granier于1980年以腎源性腎瘤命名并報道，1992年Brisigotti等將該腫瘤命名為后腎腺瘤。2004年WHO第三版關于泌尿系統及男性生殖系統腫瘤分類中將后腎腺瘤作為獨立類型列入后腎源性腫瘤并沿用至今[1]，2016年WHO第四版泌尿系統及男性生殖系統腫瘤分類中關于后腎腺瘤分類也無變化[2]。目前國內外文獻報道較少，國內單次報道例數最多的為11例[3-4],國外為50例[5]，但均未見大樣本的報告和總結，迄今未見完全實質內后腎腺瘤報告。后腎腺瘤患者臨床特征通常無明顯特異性，術前診斷往往依賴影像學檢查提供判斷良惡性腫瘤的依據，但影像學檢查表現多樣，容易誤診為惡性腫瘤。2014年11月本院收治1例完全內生型后腎腺瘤，入院后完善相關輔助檢查，并行超聲、超聲造影、CT、MRI及ECT等影像學檢查，現報告其臨床、影像及病理特點并結合文獻，進一步探討其臨床及影像學特點，為臨床診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者女性，45歲，因腰肋部不適2月余行B超發現左腎占位1天于2014年11月入院，患者無異常暴露史，入院后完善相關輔助檢查，患者高血壓1級(低危)，無紅細胞增多癥。影像資料：B超提示：左腎實質中前份可見大小約2.4cm×2.0cm的低回聲結節，邊界清晰，形態較規則，內部可見點狀血流信號(見圖1)。超聲造影：左腎實質中前份低回聲結節增強晚于腎皮質，呈慢進稍低增強，增強后邊界欠清晰，大小無明顯變化，周邊未見明顯增強環，消退快(見圖2)。CT:平掃左腎中份皮質下見類圓形稍高密度影，直徑約1.6cm，病灶邊緣清楚、光滑，與周圍腎實質分界清楚(見圖3a)，增強掃描動脈期、皮質期呈漸進性強化，與皮質期強化程度較周圍腎實質低(見圖3b)。MRI:左腎中份實質可見類圓形異常信號，邊界欠清，增強掃描動脈期未見明顯強化，其余腎實質強化未見異常，靜脈期可見病灶內點狀強化灶，病變與周圍實質分界相對清楚(見圖4)。ECT:血流灌注相：腹主動脈顯影后見雙腎血流灌注尚可，灌注影輪廓清晰，灌注不均勻，左腎中份占位區血流灌注較豐富；動態功能相：雙腎位置、形態、大小未見明顯異常，腎實質濃聚腎小球濾過型顯像劑尚可，腎內放射性分布不均勻，左腎中份可見一小片狀放射性稀疏缺損影像，腎影消退緩慢。腎圖曲線見：雙腎曲線A段尚可。測GFR值(ml/min)：左40.57，右42.18，總82.75，見圖5。

圖1彩色多普勒提示左腎實質中前份低回聲結節
Figure1Hypoechoictumorintheleftrenal

圖2 超聲造影檢查提示左腎實質中前份低回聲結節增強后邊界欠清晰Figure 2 Contrast-enhanced ultrasound

圖3 CT檢查結果Figure 3 Resulfs of CT 注：a.CT平掃可見左腎中份皮質下類園形稍高密度影；b.增強掃描動脈期、皮質期呈漸進性強化

圖4 MRI檢查結果Figure 4 Resulfs of MRI 注：a.左腎中分實質可見類園形異常信號，邊界欠清；b.增強后靜脈期可見病灶內點狀強化灶

圖5 ECT血流灌注顯示雙腎血流灌注尚可，但灌注不均勻Figure 5 Blood perfusion of the two kidneys was auoioble by ECT

1.2 方法 計算機檢索CNKI、維普數據庫及萬方數據庫(～2016年4月)，以 “后腎腺瘤”作為關鍵詞，并查閱所獲資料的參考文獻索引，手工檢索相關文獻。檢索出文章后剔除沒有描述B超回聲及CT密度(或者文中圖片不能分辨出)，剔除腫瘤囊性變，只討論實質性腫瘤, 將符合討論要求的文獻中描述的后腎腺瘤資料按照B超回聲強度，CT平掃，增強及MRI等單獨分組進行統計描述。

1.3 統計學分析 使用Excel 2010文檔將文獻中描述的后腎腺瘤影像資料按照B超，CT，MRI等分組統計后再進行統計分析。

2 結果

2.1 臨床分析 本例患者入院后完善相關輔助檢查后建議患者保守密切觀察或者行腎切除術。患者及家屬選擇手術治療，行腹腔鏡左腎根治性切除，手術順利，術中見腎周無明顯粘連，病檢提示：左腎后腎腺瘤。大體標本可見腎盂和腎實質交界區大小約2cm×2cm實性包塊，距腎包膜約0.6cm，切面灰白，質軟。①在×10物鏡下腫瘤細胞均勻一致，緊密排列，形成腎小管樣結構。②在×20物鏡下可見乳頭狀或腎小球樣結構。細胞核呈圓形或卵圓形，略大于淋巴細胞，染色質細膩，核仁不顯著，間質較少，結構疏松。細胞異形性不明顯，核分裂象罕見。胞漿少，呈粉紅色(見圖6)。患者術后隨訪1年余，無復發及遠處轉移。

圖6 患者術后病理切片提示后腎腺瘤Figure 6 Pathological diagnosis of metanephric adenoma 注：物鏡下×10(a)和×20(b)觀察到的腫留細胞；C.為大體標本見2cm×2cm實驗包塊

2.2 檢索文獻資料 共檢索到 65[3-4，6-67]篇符合要求的文獻報道共175例，其中B超118例、超聲造影7例；CT平掃135例，增強110例；MRI 27例；ECT 2例。B超下腫瘤表現為低回聲88例(74.58%)，強回聲18例(15.25%)，等回聲12例(10.17%)，其中伴有混合性回聲5例(4.24%)，有不規則無回聲區2例(1.69%),B超下伴鈣化3例(2.54%),可見少量血流信號42例(35.59%)，有7例行超聲造影：5例呈現慢進快出，低強化，2例呈同進快出，低強化。CT平掃高密度67例(49.63%)，低密度42例(31.11%)，等密度26例(19.26%)，6例伴鈣化(4.44%)CT增強所有腫瘤皆有強化，低于同期腎增強CT值。T2WI等信號9例(33.33%),高信號8例(29.63%),低信號7例(25.93%)，T2WI等或低信號夾雜條狀高信號3例(11.11%), 增強后病灶輕度強化。ECT提示：腫瘤部位核素分布稀疏。

3 討論

后腎腺瘤臨床非常罕見，多發于50～60歲年齡段，男女比例1：2[68]，目前普遍認為其為良性腫瘤，該疾病臨床癥狀和體征不具有特異性，患者至少有半數無腎臟腫瘤相關的癥狀，僅在體檢時偶然發現，約10%-12%的患者可出現紅細胞增多癥，但術后可恢復正常[69]，Yoshioka等認為可能與腫瘤細胞產生并分泌促紅細胞生成素、粒細胞．巨噬細胞集落刺激因子、IL-6、IL-8等多種因子增加有關[70-71]。少數患者伴有高鈣血癥、高血壓等[72]。腫瘤可發生于腎臟任何部位，靠近包膜的皮質區相對好發，病變一般局限于單側腎臟，在成人患者中偶有雙腎受累的報道[49，67]。

后腎腺瘤影像學表現與腎癌有相似處，術前通常難準確判定，易誤診。文獻報道在超聲上腫瘤表現為邊界清晰的實性腫塊，可為低回聲或高回聲，甚或為伴有壁結節的囊性病變[61]；超聲造影可見腫瘤強化程度較輕，有作者描述為呈“快進快退”表現，但發現文中所述為和腎同時顯影[28]。也有報道彩色多普勒顯示為乏血供病變，超聲造影顯示為“慢進快退”[59]，經統計發現B超上后腎腺瘤多呈低回聲，同大多數腎臟良性腫瘤造影強化一樣開始時間較腎癌晚，持續時間則較腎癌短[73]，即多表現為“慢進快出，低強化”的特點。朱慶強等[74]總結CT掃描該腫瘤表現為: ①腫瘤好發于腎皮質，多為單側結節樣腫塊。②瘤體密度均勻，密度高于正常腎組織，瘤體可見出血、壞死、囊變、鈣化。③腫瘤多有包膜，與腎周組織分界清晰。④ 瘤體內多見嵴樣高密度影，似壞死組織伴有鈣化的征象，因此當邊界清晰的腫瘤伴有嵴樣高密度鈣化影時，應考慮到該腫瘤的可能。⑤ 增強掃描動脈期呈輕-中度強化，靜脈及延遲期無明顯變化。MRI 掃描，腫瘤T1WI呈低信號，T2WI呈低或稍高信號，增強掃描強化與CT類似。無論 CT 或者超聲均不出現腎門及腹膜后淋巴結腫大及深靜脈、下腔靜脈的栓子存在。后腎腺瘤在MRI 上多表現為 T1W1和 T2W1等長信號，總體上缺乏特異性表現，對鑒別診斷幫助不大，不推薦作為常規首選檢查方案。

賀新華等[59]統計12篇MA報道中包含了20 例MA 的磁共振表現的描述，其典型的 MRI 表現為 T1WI 和 T2WI 多為低信號，DWI 為明顯高信號，瘤內常見出血、壞死，部分伴有囊變和鈣化，信號不均勻，病灶邊界清晰，有或無假包膜，增強后腫瘤呈輕中度持續性或漸進性強化。本文統計T1等信號13例，T1低信號12例，T1高信號2例，T2等信號9例，T2高信號8例， T2低信號7例，T2等或低信號1例，符合T1多為等信號或低信號，T2信號多變。因 MRI 表現形式多樣，很難根據單一征象對不同病理類型的腎臟腫瘤進行鑒別，需結合多個不同征象，以增加診斷的準確性。最終診斷依賴于病理學檢查。

4 結論

后腎腺瘤臨床特征多無特異性，B超多表現為低回聲，CT平掃多表現為高密度影，增強時CT值低于同期腎皮質CT值，MRI檢查 T1WI以等信號、低信號為主，T2WI由于組織結構及細胞變性等因素信號多變。臨床需結合檢查綜合判斷，臨床治療以手術為主，多采用腎部分切除術，確診需病理檢查。

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