醫(yī)學(xué)教育之辯：精英化，還是去精英化？

【編者按】

醫(yī)學(xué)教育就是精英教育，也必須是精英教育。現(xiàn)在醫(yī)生面臨的問題和社會對醫(yī)生的要求注定醫(yī)生必須有較高的素質(zhì)，而我國也具有培養(yǎng)精英醫(yī)生的總體能力和潛能。這基本是社會大眾對于醫(yī)學(xué)教育的普遍認(rèn)知。然而，一旦精英化，最基層的那些醫(yī)生尤其是小城市、老少邊窮地區(qū)的醫(yī)生，恐將越來越舉步維艱，而大城市里扎堆的那些精英，只怕日子也不是太好過。那么，醫(yī)學(xué)的精英教育應(yīng)該以何為準(zhǔn)繩，又以何為尺度呢？

正方：醫(yī)學(xué)教育還需更加精英化

在中國高等教育走向大眾化的時(shí)代，為什么院士校長仍在疾呼：中國醫(yī)學(xué)教育還是要精英化？作為中國工程院院士、973首席科學(xué)家，海軍軍醫(yī)大學(xué)校長、上海市醫(yī)學(xué)會副會長孫穎浩，在首屆東方醫(yī)學(xué)教育論壇上面對全國各地兄弟院校直言，我國醫(yī)學(xué)教育目前還始終走在一條低端路線上。這一觀點(diǎn)，得到不少校長和師生認(rèn)同。

精英化不能是低成本

在國內(nèi)13個(gè)學(xué)科門類中，醫(yī)學(xué)生在校人數(shù)僅占各大學(xué)科的8.6%，這個(gè)“小學(xué)科”卻事關(guān)“大民生”。醫(yī)者皆知，學(xué)醫(yī)可謂“長、高、大、全”，學(xué)的東西“高大全”，學(xué)的周期則非常長。除了學(xué)制比其他學(xué)科長，畢業(yè)后還要進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)、專科醫(yī)生培養(yǎng)等。

上海醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)教育專科分會主委、上海健康醫(yī)學(xué)院校長黃鋼，告訴記者，以上海為例介紹，上海率先開展臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)合的“5+3”人才培養(yǎng)模式，8年一周期培養(yǎng)大批醫(yī)科人才，現(xiàn)已合格出站11276人。

然而，通過中外對比可以發(fā)現(xiàn)，中國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成本還很低，與之相應(yīng)的則是醫(yī)生收入也較低。原中國醫(yī)科大學(xué)副校長、教育部高校教學(xué)評估專委會副主任委員孫寶志介紹，全球醫(yī)科專業(yè)畢業(yè)生的人均成本為11.3萬美元，美國高達(dá)49.7萬美元，即便印度也有3.5萬美元，中國卻只有1.4萬美元。

孫穎浩院士列舉的數(shù)字則表明，中國醫(yī)學(xué)生每年學(xué)費(fèi)1到2萬元，盡管比普通學(xué)科高，但美國是20到26萬元，日本高校國立4萬元、私立40萬元，新加坡公立7萬元、私立9萬元。那么畢業(yè)后呢？孫穎浩院士的數(shù)據(jù)顯示，中國醫(yī)生年薪6萬到30萬元；美國20萬到100萬元；日本40萬元；新加坡24到50萬元。

不難發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)成本與從業(yè)收入存在一定的正相關(guān)關(guān)系。由此帶來的結(jié)果是，中國醫(yī)生的流失率達(dá)84%，而美國醫(yī)生僅6.8%，主要是出于職業(yè)倦怠。

精英化不代表人數(shù)少

“中國最好的醫(yī)學(xué)院校之一，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，在校本科生數(shù)量僅600多人；”孫穎浩院士自己所在的院校則有1400多人，而他又舉了個(gè)反例，“我隱去某醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校的名字，他們在校生有1萬人，差不多200名學(xué)生同時(shí)學(xué)習(xí)解剖一具遺體。”

在孫穎浩看來，中國醫(yī)學(xué)教育并非精品化。有關(guān)統(tǒng)計(jì)稱，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的錄取率達(dá)70%以上，考研錄取率也有30.87%，而美國醫(yī)學(xué)院校錄取率只有10%到30%，頂尖醫(yī)學(xué)院不到2%，日本則在10%以下。

作為研究生導(dǎo)師，孫穎浩有時(shí)問學(xué)生“為什么讀醫(yī)考醫(yī)”，有些學(xué)生竟然回答：因?yàn)橛洃浟谩Ｋ舶l(fā)現(xiàn)，包括規(guī)培考試在內(nèi)，許多醫(yī)科考核還是筆試比重大，一些醫(yī)學(xué)生的腦子就像“移動硬盤”，把背出來的統(tǒng)統(tǒng)搬到卷子上。孫穎浩不得不對他們說，學(xué)醫(yī)，要記的東西確實(shí)很多，但不僅要記得最好，更要用得最好。

那么，精英化是不是意味著減少招生數(shù)和培養(yǎng)量？在中國國情下，醫(yī)生缺，好醫(yī)生更缺。在專家們眼中，精英化更是提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，讓每個(gè)醫(yī)學(xué)生都有機(jī)會成為精品。孫穎浩比較了1999年與2015年復(fù)旦大學(xué)在滬部分專業(yè)的錄取分?jǐn)?shù)，臨床醫(yī)學(xué)分?jǐn)?shù)線從512分降為464分，而經(jīng)濟(jì)學(xué)從484分升至500分。他認(rèn)為，本科生數(shù)量不能少，但至少要提高研究生門檻，“本科畢業(yè)是半成品，住院醫(yī)師規(guī)培是成品，研究生教育加之系統(tǒng)的臨床和科研訓(xùn)練才是精品”。

精英化少不了醫(yī)學(xué)教師

“上課記筆記、下課對筆記、考前背筆記、考完全忘記。”站過55年講臺的原上海第二醫(yī)科大學(xué)校長王一飛坦陳，部分醫(yī)學(xué)生就是這種狀態(tài)：40多門課，考一門、丟一門。事實(shí)上，這與教師無不關(guān)系，醫(yī)學(xué)教育如果仍以理論講授為主，“老師動嘴、學(xué)生不動”，不免造成醫(yī)學(xué)教育的惡性循環(huán)。

孫穎浩還是比較了一下反映師資狀況的學(xué)生與教師比值。中國醫(yī)學(xué)教育的生師比達(dá)18：1，也就是說平均18個(gè)學(xué)生配有1個(gè)老師；而是美國5：1，日本7：1，新加坡8：1。

醫(yī)學(xué)教師必須改變，醫(yī)學(xué)教學(xué)必須改革，全國三分之二醫(yī)學(xué)院都在改。“沒有全面健康，就沒有全面小康。”老教授王一飛認(rèn)為，在健康中國2030背景下，“目標(biāo)上移，從占比20%的病人擴(kuò)展到全體人群的生命全程；重心下移，從三甲醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)院；關(guān)口前移，從治已病到健康預(yù)測、預(yù)防、預(yù)警……”——這一切，整合的健康服務(wù)同樣要求醫(yī)學(xué)教育必須是整合的醫(yī)學(xué)教育，不能只是學(xué)會了國外的PBL（以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)）課程，甚至還有CPL、TPL（案例導(dǎo)向?qū)W習(xí)、團(tuán)隊(duì)導(dǎo)向?qū)W習(xí)）課程，更有必要進(jìn)行以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)體驗(yàn)。

黃鋼校長認(rèn)為，在大健康背景下，醫(yī)學(xué)教育必然是基于全生命周期的整合式學(xué)習(xí)，除了基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐整合，還有職業(yè)精神與職業(yè)技術(shù)整合，以及“醫(yī)、護(hù)、康、養(yǎng)”跨學(xué)科整合。“醫(yī)學(xué)不只是職業(yè)，更是事業(yè)，不只是靠腦袋，更是靠心，”孫穎浩也說，醫(yī)學(xué)院校教師最有責(zé)任喚醒醫(yī)學(xué)生對社會的責(zé)任、對人文的關(guān)愛、對生靈的敬畏。

反方：太精英化，基層吃不消

此前，安徽省出臺政策規(guī)定：臨床醫(yī)藥類專業(yè)將取消二本批次招生，并將嚴(yán)格控制高職（專科）臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模，到2020年后，逐步停止中職層次農(nóng)村醫(yī)學(xué)、中醫(yī)專業(yè)招生。四川省近日也下發(fā)相關(guān)文件，不再新增中職醫(yī)藥衛(wèi)生類學(xué)校，縮減現(xiàn)有中職層次農(nóng)村醫(yī)學(xué)、中醫(yī)專業(yè)招生規(guī)模。

未來醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)似乎在走一條高精尖的路子

據(jù)筆者觀察，一直以來歐美發(fā)達(dá)國家醫(yī)生精英化的培養(yǎng)方式備受業(yè)內(nèi)不少專家學(xué)者的推崇，他們認(rèn)為精英化培養(yǎng)的醫(yī)生整體素質(zhì)高、專業(yè)能力強(qiáng)，能夠帶動醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展。因此在醫(yī)改過程中，醫(yī)生精英化的培養(yǎng)模式被大力推行，目前全面實(shí)施的本科畢業(yè)后三年規(guī)培和已經(jīng)啟動的2-3年的專培就是最好的體現(xiàn)。endprint

有些地方甚至提出一律采取精英化培養(yǎng)模式來培養(yǎng)醫(yī)生。這種模式下培養(yǎng)出來的醫(yī)生水平具有同質(zhì)化、高素質(zhì)、獨(dú)立行醫(yī)能力強(qiáng)等特點(diǎn)，從醫(yī)療服務(wù)能力來看無疑是很好的。但是，我國還是發(fā)展中國家，農(nóng)村人口比重高，他們的醫(yī)療需求也很大，這就帶來一個(gè)非常重要的問題，精英化培養(yǎng)的醫(yī)生會到農(nóng)村去嗎？

精英化醫(yī)生就業(yè)首選大中城市

歐美發(fā)達(dá)國家的醫(yī)生培養(yǎng)模式是精英化培養(yǎng)，大多屬于本科后教育，一般說來是嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出，培養(yǎng)的人數(shù)不會太多。而且培養(yǎng)周期長、培養(yǎng)成本高（寒門學(xué)子學(xué)醫(yī)的概率較低）。當(dāng)然，培養(yǎng)出來的醫(yī)生整體水平高，出來之后就能夠獨(dú)當(dāng)一面。

而且這樣精英化培養(yǎng)出來的醫(yī)生，工作收入也是非常可觀的。我們向他們學(xué)習(xí)這種培養(yǎng)模式是沒有問題的，但是采取精英化培養(yǎng)的醫(yī)生愿意到農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)來工作么？

答案是顯而易見的：醫(yī)生們不愿意到農(nóng)村去，尤其是經(jīng)濟(jì)落后、公共資源配置低下的農(nóng)村。

有媒體曝出美國的鄉(xiāng)村醫(yī)療和保健服務(wù)幾乎不賺錢。據(jù)預(yù)測，未來10年內(nèi)，美國將有多達(dá)600多家鄉(xiāng)村診所被迫關(guān)閉，如果這些初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)倒閉的話，患者就醫(yī)將會因路途遙遠(yuǎn)而被延誤或滯后，將產(chǎn)生巨大的社會影響！

美國尚且如此，再來看看我國的情況。在浙江省有一批經(jīng)過4年精心培養(yǎng)的30名全科醫(yī)生（本來有43名，其中13名中途退出）從浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，被分配到省內(nèi)20家醫(yī)院和4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

一年之后，這支隊(duì)伍只剩下5名醫(yī)生還在從事全科門診，而在社區(qū)工作的則全部流失。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是城市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，條件明顯比農(nóng)村好，同樣也留不住人！

不論是經(jīng)濟(jì)待遇、公共資源配置、職業(yè)發(fā)展前景，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能與大中城市的比。精英化培養(yǎng)出來的醫(yī)生肯定會選擇經(jīng)濟(jì)條件好、發(fā)展前景好、公共資源集中的城市。

農(nóng)村對精英化醫(yī)生不具備吸引力

首先從待遇來看，農(nóng)村毫無競爭力。當(dāng)前的實(shí)際情況是，大中城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村的醫(yī)務(wù)人員。雖說國家這幾年投入了海量的資金來強(qiáng)基層，但是現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生收入水平低卻是一個(gè)不爭的事實(shí)。

雖然有關(guān)部門一直說要提高基層醫(yī)生待遇，但是不可能提高到和城市醫(yī)院醫(yī)生一樣的水平。這樣一來，在經(jīng)濟(jì)上既不能對精英化培養(yǎng)的前期投入有對等回報(bào)，也不能保證精英化的醫(yī)生有一個(gè)體面的生活，所以精英化培養(yǎng)的醫(yī)生肯定不會選擇農(nóng)村；其次是，在農(nóng)村從事醫(yī)療工作的職業(yè)前景暗淡。

精英化醫(yī)生即使能夠下到農(nóng)村，由于農(nóng)村醫(yī)療實(shí)施的基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生工作并重，基本醫(yī)療就意味著常見病、多發(fā)病的常規(guī)診治，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)很難有足夠的團(tuán)隊(duì)支持，稍微難治的病人必須轉(zhuǎn)診；而十四大類的公共衛(wèi)生工作又需要精英化醫(yī)生的落實(shí)。大量繁瑣、重復(fù)的無效勞動令現(xiàn)在的農(nóng)村醫(yī)生都叫苦不迭，精英們能堅(jiān)持得下來并做出一番成績么？可能會有少數(shù)人會有，但是大多數(shù)的精英拋棄農(nóng)村是一個(gè)必然的選擇。

精英化醫(yī)生的家庭不會選擇農(nóng)村

醫(yī)學(xué)生花了十年左右的時(shí)間才能夠成長為一名真正的醫(yī)師，成長時(shí)間是普通本科生的兩倍還多。人家可以獨(dú)當(dāng)一面了，醫(yī)生還在學(xué)習(xí)中。在此期間，一個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)投入非常大。

這樣一來，如果選擇在農(nóng)村從醫(yī)，收入低廉、發(fā)展不好，前期投入無疑是打了水漂，大多數(shù)家庭在提供參考執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的時(shí)候不會選擇農(nóng)村。

農(nóng)村同樣也需要醫(yī)生

如果精英化培養(yǎng)的醫(yī)生去不了農(nóng)村，假設(shè)在農(nóng)村又沒有其他的醫(yī)生可以提供醫(yī)療服務(wù)，農(nóng)村的農(nóng)民該怎么辦？

估計(jì)農(nóng)民只有三種選擇：要么經(jīng)濟(jì)條件不允許，有病不看，聽天由命，等著自我康復(fù)或者疾病加重；要么求神拜佛或者找神醫(yī)、巫醫(yī)之類的，將生命寄托在神靈或江湖騙子手中；只有那些經(jīng)濟(jì)條件允許的農(nóng)民才可能到城市醫(yī)院，享受精英化醫(yī)生的服務(wù)，這樣一來勢必增加城市大醫(yī)院就診壓力。

這樣的發(fā)展態(tài)勢一定是大家都不愿意看到的！

現(xiàn)階段，我們需要精英化，但也意味著放棄普通醫(yī)生

這樣看來，在醫(yī)生的培養(yǎng)方面，還是要結(jié)合中國的實(shí)際國情，可以建立一定規(guī)模的精英化醫(yī)生培養(yǎng)體系，以提高整體醫(yī)生的實(shí)力。這些精英化的醫(yī)生主要分布在國內(nèi)一些三級甲等醫(yī)院或者民營醫(yī)院、個(gè)體診所。

同時(shí)，還是要保持一定程度、一定規(guī)模的大眾化醫(yī)生培養(yǎng)，也就是當(dāng)前還在實(shí)施的醫(yī)學(xué)本科教育、大專教育、以及當(dāng)前比較流行的定向委培。通過這些模式培養(yǎng)周期相對較短、成本較低的醫(yī)學(xué)人才，讓他們能夠留在基層，以緩解農(nóng)村或者不發(fā)達(dá)地區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況。

所以說兩條腿走路比較均衡，只靠精英化一條腿，有可能導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療的癱瘓，但僅靠大眾化培養(yǎng)模式，又不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展。等國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段，農(nóng)村就業(yè)的醫(yī)生在待遇和職業(yè)前景方面與城市的醫(yī)生差別不大時(shí)，精英化的醫(yī)生也會逐步到農(nóng)村執(zhí)業(yè)行醫(yī)。這時(shí)候，精英化的醫(yī)學(xué)教育才會全面取代大眾化教育。如果不考慮現(xiàn)有國情，一下子全面推廣醫(yī)生精英化，那么農(nóng)村的醫(yī)療狀況就堪憂了。

中立方：醫(yī)學(xué)教育 育師為先

不可否認(rèn)，決定醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的一個(gè)重要因素是教師水平。教師猶如“將領(lǐng)”，其學(xué)識素養(yǎng)和精力投入直接影響所帶之“兵”的水平。如何才能培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的“將領(lǐng)”，蓄積更多優(yōu)秀師資？北京協(xié)和醫(yī)院（下稱協(xié)和醫(yī)院）積累出多條路徑。

協(xié)和醫(yī)院歷來重視醫(yī)學(xué)教育，尤其在師資培養(yǎng)方面，既有傳承又不斷創(chuàng)新，內(nèi)外兼顧，為全國培養(yǎng)輸送了大批師資型醫(yī)學(xué)精英。

奠定現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式

早在1917年，協(xié)和醫(yī)學(xué)院建院之初，創(chuàng)辦者洛克菲勒基金會即表示：“協(xié)和的主要任務(wù)是招收有前途的醫(yī)學(xué)生，培養(yǎng)高質(zhì)量的可做領(lǐng)跑者的醫(yī)師、教員和科學(xué)家。”

1921年協(xié)和醫(yī)院建院后，便一直秉承這個(gè)理念，逐步形成“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)”的協(xié)和精神和兼容并蓄的特色文化風(fēng)格，創(chuàng)立了“三基（基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技術(shù)）”和“三嚴(yán)（嚴(yán)肅態(tài)度、嚴(yán)格要求和嚴(yán)密方法）”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念，形成以“教授、病案、圖書館”著稱的“協(xié)和三寶”，總結(jié)出“傳幫帶”、導(dǎo)師制等教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，成為中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的基石，先后培養(yǎng)出張孝騫、林巧稚、黃家駟、曾憲九等一大批醫(yī)學(xué)大師，成為中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的奠基人和開拓者。endprint

借用協(xié)和醫(yī)院副院長張抒揚(yáng)的話說，“協(xié)和的師資培訓(xùn)具有鮮明的特點(diǎn)——一直以來強(qiáng)調(diào)教學(xué)實(shí)體化，推進(jìn)和落實(shí)全員教學(xué)，建立了全員參與、全面發(fā)展及全程培養(yǎng)的師資培養(yǎng)體系。”

的確如此，協(xié)和醫(yī)院在師資培養(yǎng)上不但傳承，還有創(chuàng)新。據(jù)張抒揚(yáng)介紹，該院現(xiàn)階段推行的師資培訓(xùn)重點(diǎn)包括青年教師計(jì)劃、交流學(xué)習(xí)計(jì)劃、臨床博士后計(jì)劃與激勵計(jì)劃以及引領(lǐng)示范計(jì)劃。

其中，青年教師計(jì)劃通過開展內(nèi)科教師沙龍、青年教師沙龍、青年教師學(xué)者培養(yǎng)計(jì)劃等多種活動，極大地調(diào)動了青年骨干的教學(xué)積極性，并使其逐步向研究型教學(xué)轉(zhuǎn)化。

交流學(xué)習(xí)計(jì)劃則包括“走出去”和“請進(jìn)來”。“走出去”是指參加百人計(jì)劃、國內(nèi)外頂尖醫(yī)院的交流學(xué)習(xí)、參加各種師資培訓(xùn)班；“請進(jìn)來”則是邀請國內(nèi)外知名專家來院，開展多種形式的教學(xué)活動，在與先進(jìn)國家和地區(qū)同行的交流中，提升協(xié)和教師的教學(xué)能力。

據(jù)悉，2016 年協(xié)和教學(xué)周邀請來自美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院、美國麻省總醫(yī)院、美國芝加哥大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育專家和國內(nèi)多家醫(yī)院代表以及協(xié)和院友代表，深入臨床教學(xué)一線，開展教學(xué)查房、門診教學(xué)、專題培訓(xùn)和工作坊、交流座談、院內(nèi)講座、外科技能大賽等形式多樣的教學(xué)活動。

這樣做，不僅有助于青年教師的個(gè)人成長和興趣培養(yǎng)，有助于協(xié)和建立更完善的師資管理制度和培訓(xùn)體系，也將世界最新的教學(xué)理念和科學(xué)的培養(yǎng)方法帶到協(xié)和。

臨床博士后計(jì)劃則再現(xiàn)了協(xié)和建院之初的小規(guī)模醫(yī)學(xué)精英培養(yǎng)模式，該項(xiàng)目采取“升級強(qiáng)化版”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，以臨床醫(yī)療培訓(xùn)為核心，以核心勝任力的培養(yǎng)為導(dǎo)向，旨在培養(yǎng)高層次的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才和高素質(zhì)的優(yōu)秀師資隊(duì)伍。

示范引領(lǐng) 廣泛傳播教學(xué)理念

國家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌在參觀協(xié)和醫(yī)院時(shí)曾指出：“作為國內(nèi)知名教學(xué)醫(yī)院，協(xié)和使命除了加強(qiáng)自身建設(shè)，更好地為老百姓服務(wù)外，還應(yīng)起好示范引領(lǐng)作用。”

“示范引領(lǐng)是協(xié)和人一貫的追求，也是協(xié)和社會責(zé)任擔(dān)當(dāng)?shù)捏w現(xiàn)。”作為協(xié)和醫(yī)院副院長，同時(shí)又是一名心內(nèi)科醫(yī)生，張抒揚(yáng)深有感觸：“醫(yī)院每年開展多項(xiàng)全國繼續(xù)教育項(xiàng)目、進(jìn)修項(xiàng)目和教學(xué)活動，各個(gè)專科舉辦各種培訓(xùn)班，廣泛傳播協(xié)和的教學(xué)理念。”

除此之外，協(xié)和醫(yī)院多年來還累計(jì)投入數(shù)百萬元進(jìn)行教學(xué)管理的信息化改造，已建成師資信息化管理平臺、模擬培訓(xùn)和考核平臺、自主學(xué)習(xí)平臺以及績效管理系統(tǒng)。

對于該平臺的優(yōu)勢和作用，協(xié)和醫(yī)院教育處處長潘慧介紹，信息化管理平臺和績效管理系統(tǒng)可以將管理者和老師解放出來，使其可以進(jìn)行更多思考。考核平臺自2003年籌建至今，在考核方面做到了更規(guī)范化、同質(zhì)化的設(shè)計(jì)，顯著提升了培訓(xùn)效果。自主學(xué)習(xí)平臺目前涵蓋300多項(xiàng)繼續(xù)教育項(xiàng)目，累計(jì)注冊用戶超過9000人，線上用戶6萬人，每年點(diǎn)擊量超過25萬條，其中一半以上的教學(xué)資源對全社會開放。

值得一提的是，師資團(tuán)隊(duì)的建設(shè)得到了趙玉沛院長的高度重視。在師資培訓(xùn)方面，對于平臺的應(yīng)用，趙院長倡導(dǎo)“寧愿用壞也不能擱壞”，鼓勵大家積極應(yīng)用這些平臺。

另外，協(xié)和醫(yī)院還嘗試將自主學(xué)習(xí)平臺向?qū)趲头鲠t(yī)院開放，將來該平臺還將拓展至醫(yī)院間甚至全國性培訓(xùn)。

健康界了解到，協(xié)和醫(yī)院還在國內(nèi)率先建立了標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）培訓(xùn)和應(yīng)用體系，成立SP工作核心小組，建立質(zhì)量控制和標(biāo)準(zhǔn)化體系，探索SP培訓(xùn)在教學(xué)工作中的應(yīng)用。專門成立“醫(yī)學(xué)新青年”微信平臺，向全國傳播協(xié)和的精神和理念。將高年資住院醫(yī)師、主治醫(yī)師結(jié)合臨床診療過程中遇到的問題，梳理總結(jié)成住院醫(yī)師手冊和教學(xué)論文集等出版物，向全國推廣。

盡管如此，協(xié)和醫(yī)院在自身發(fā)展的同時(shí)，仍著眼全國，充分利用自身資源和優(yōu)勢，助推醫(yī)改，為全國培養(yǎng)了大批醫(yī)學(xué)精英，甚至學(xué)科帶頭人。

儲備師資 打破醫(yī)改瓶頸

在潘慧看來，醫(yī)改的關(guān)鍵是人才，而優(yōu)秀人才則是醫(yī)改瓶頸，如何讓全國500多個(gè)基地都成為合格的基地，培養(yǎng)出更多的優(yōu)秀人才，師資是關(guān)鍵。

為此，協(xié)和醫(yī)院于2015年秋，聯(lián)合國內(nèi)其他6家頂級教學(xué)醫(yī)院，牽頭成立“中國住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟”，旨在通過聯(lián)盟的示范和輻射作用，從根本上推動和提高全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)水平。趙玉沛院長還成立住院醫(yī)師委員會，親自擔(dān)任委員會主任。

“協(xié)和醫(yī)院此舉的目的，不只是為了親自培養(yǎng)出多少住院醫(yī)師，更是為了利用協(xié)和傳統(tǒng)的教學(xué)強(qiáng)院實(shí)力、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)師隊(duì)伍和豐富的患者資源，總結(jié)出一套行之有效的教學(xué)管理方法，培養(yǎng)出一支精兵強(qiáng)將的教學(xué)師資隊(duì)伍，建立起一個(gè)醫(yī)學(xué)教育的共享平臺，這是協(xié)和醫(yī)院作為中國住院醫(yī)師培訓(xùn)的開創(chuàng)者和國家首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地，所應(yīng)肩負(fù)的社會責(zé)任。”張抒揚(yáng)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)。

同時(shí)，協(xié)和醫(yī)院還與國內(nèi)多家醫(yī)院形成共建、幫扶，共同探索發(fā)展模式。比如，在對西藏自治區(qū)人民醫(yī)院的幫扶項(xiàng)目中，通過對重點(diǎn)人員、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)方面的“三重”培養(yǎng)，完成制度化、平臺化的“造血式”幫扶和建設(shè)，達(dá)到對受援醫(yī)院的教學(xué)支持。

因科而異 協(xié)和專家傳授經(jīng)驗(yàn)

不同的臨床學(xué)科住院醫(yī)對應(yīng)的師資標(biāo)準(zhǔn)，既有符合教育學(xué)基本原理的共性，也應(yīng)具備各自的特性。如何將臨床學(xué)科的特性與教學(xué)相結(jié)合，是醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域一個(gè)值得深入探索的課題。

內(nèi)科學(xué)系主任張奉春：協(xié)和醫(yī)院至今仍保留大內(nèi)科學(xué)系，統(tǒng)籌安排住院醫(yī)師的多科輪轉(zhuǎn)、實(shí)行5年的“長程”培養(yǎng)。住院醫(yī)師需要在前3年輪轉(zhuǎn)內(nèi)科10個(gè)專業(yè)、15個(gè)病房以及急診、門診、輔助科室等，促使他們在早期成長中形成綜合臨床診療能力，這是協(xié)和住院醫(yī)師培養(yǎng)的核心機(jī)制。通過這個(gè)機(jī)制，培養(yǎng)具備大內(nèi)科視野的醫(yī)學(xué)精英，為內(nèi)科各專業(yè)輸送優(yōu)秀人才、培養(yǎng)未來的醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人。

外科學(xué)系常務(wù)副主任李漢忠：協(xié)和外科培訓(xùn)以臨床為核心，設(shè)置了醫(yī)院、基地、專科三級管理體系。住院醫(yī)師則要在各三級學(xué)科進(jìn)行全面輪轉(zhuǎn)，以避免因過早專科化導(dǎo)致的“管狀視野”。同時(shí)，協(xié)和外科設(shè)立嚴(yán)格的考核制度，重視急診經(jīng)驗(yàn)；重視操作培訓(xùn)，強(qiáng)化動手能力；注重國際接軌，打造精英模式。endprint

神經(jīng)科主任崔麗英：態(tài)度和作風(fēng)與知識經(jīng)驗(yàn)同樣重要。一名合格的臨床帶教老師應(yīng)當(dāng)成為“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)”的“協(xié)和精神”的表率，從醫(yī)、教、研三個(gè)方面以身作則，影響一代代學(xué)生。協(xié)和鼓勵年輕住院醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床病例，通過查閱文獻(xiàn)，總結(jié)回顧相似病例，建立對疾病的全面系統(tǒng)認(rèn)識，從而提高住院醫(yī)師臨床思維能力。

麻醉科主任黃宇光：“導(dǎo)師制”臨床帶教，讓導(dǎo)師責(zé)任心更強(qiáng)，學(xué)員歸屬感更濃。麻醉科住院醫(yī)師規(guī)培以學(xué)系和臨床亞專業(yè)組為基礎(chǔ)，做好臨床帶教；以研究生導(dǎo)師和科研課題組為基礎(chǔ)，做好科研培訓(xùn)。鼓勵住院醫(yī)多創(chuàng)新、多交流，充分展示個(gè)人風(fēng)采。重視人文關(guān)懷，培養(yǎng)德智體全面人才。

法眼看醫(yī)

誤診后發(fā)生的治療費(fèi)用誰來承擔(dān)？

案例：

趙女士以停經(jīng)約6個(gè)月、入院前10天陰道出血較前增多、4個(gè)半月前以葡萄胎清宮2次的癥狀，到某市醫(yī)院接受治療，門診以葡萄胎收住院。趙女士治療一段時(shí)間病情平穩(wěn)后出院。出院后，趙女士間斷出現(xiàn)原有癥狀，覺得病情并未根本好轉(zhuǎn)，入住省城某醫(yī)院接受治療，病理診斷為絨毛膜癌。趙女士兩次住院治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等合計(jì)6.73萬余元。

事后，趙女士找到某市醫(yī)院，要求承擔(dān)誤診誤治的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。雙方協(xié)商未果。趙女士以某市醫(yī)院為被告訴至法院，請求判令其賠償醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)20萬余元。

分析：

因?yàn)檎`診而產(chǎn)生的治療費(fèi)用，即便不考慮法律因素，僅按照常理也論斷，也不應(yīng)該由患者自行全部承擔(dān)。那么應(yīng)該由誰承擔(dān)？醫(yī)院在這里又應(yīng)該承擔(dān)多少呢？

法院受案后，經(jīng)趙女士申請，法院委托某司法鑒定中心予以鑒定。鑒定意見認(rèn)為：醫(yī)院在對趙女士所患疾病的治療過程中存在誤診誤治的醫(yī)療過錯；其過錯與趙女士所患疾病絨毛膜癌不存在因果關(guān)系，但與其病情加重存在因果關(guān)系，病情加重的參與度為主要責(zé)任；具體增加的治療費(fèi)用，因個(gè)體差異化療療程不盡相同，無法具體量化。

據(jù)此，法院認(rèn)為，依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法的相關(guān)規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。本案中，依據(jù)鑒定意見，醫(yī)院應(yīng)對趙女士病情加重的經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān)主要責(zé)任。而趙女士向人民法院起訴請求保護(hù)的醫(yī)療費(fèi)用中既有治療原發(fā)病的損失，也有因病情加重而增加的經(jīng)濟(jì)損失。對于該部分增加的經(jīng)濟(jì)損失，某司法鑒定中心的鑒定意見書認(rèn)為：“具體增加的治療費(fèi)用，因個(gè)體差異化療療程不盡相同，無法具體量化”，故被告在治療過錯中的誤診誤治行為對原告所患絨毛膜癌所造成的經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)以實(shí)際發(fā)生費(fèi)用為準(zhǔn)。最終，法院依據(jù)被告醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任的鑒定意見，判決醫(yī)院承擔(dān)原告治療費(fèi)用35%的賠償責(zé)任。趙女士不服上訴后，二審法院判決駁回上訴，維持原判。

患者被誤診誤治的，日后的治療難度難免加大，其治療費(fèi)用亦難免增加，嚴(yán)重的甚至還會損害其健康和生命，但患者的疾病畢竟不是誤診誤治所致。因此，患者固有的“只要醫(yī)院存在誤診誤治，就應(yīng)承擔(dān)全部過錯責(zé)任”的觀念，當(dāng)然不會得到法律支持。對于誤診誤治，治療難度增加多大，治療費(fèi)用增加多少，難以具體量化，法院只能盡可能地依據(jù)公平原則予以酌定。辦案法官根據(jù)本案實(shí)際，按醫(yī)院“病情加重的參與度為主要責(zé)任”之鑒定意見，確定醫(yī)院承擔(dān)患者治療費(fèi)用35%的賠償責(zé)任，符合鑒定意見中確定的賠償原則，體現(xiàn)了公平原則。

如何避免

判斷誤診是否構(gòu)成醫(yī)療事故，也就是法律上的誤診，主要有以下幾個(gè)關(guān)鍵要素：一、醫(yī)生診療過程中是否有違反法律、法規(guī)及診療常規(guī)的行為；二、是否對患者的人身造成相應(yīng)的損害后果；三、過失醫(yī)療行為與損害后果有無因果關(guān)系。誤診是客觀存在的，但對于誤診是否要承擔(dān)法律責(zé)任應(yīng)具體情況具體分析。

并不是所有的誤診都是醫(yī)療事故。對于疾病的診斷治療，是一個(gè)動態(tài)過程，要求醫(yī)生認(rèn)真詢問病史、體格檢查、輔助檢查、制定治療方案。即使不能及時(shí)診斷，也應(yīng)作好必要的擬診和護(hù)理工作。如診療過程中違反衛(wèi)生行政法規(guī)、護(hù)理常規(guī)等過失造成患者人身損害的事故，則構(gòu)成醫(yī)療事故，若只是誤診，但并沒有給患者身體造成更進(jìn)一步的損傷，則不構(gòu)成醫(yī)療事故。

醫(yī)院勝訴的“誤診”

一位年近40歲的女士突然發(fā)現(xiàn)脖子上出現(xiàn)一腫塊。遂到某市醫(yī)院就診并對腫大的淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，病理報(bào)告為“非典型增生”，因炎癥引起。醫(yī)生便據(jù)此給她抗炎治療，腫塊很快就消失了。兩年后該女士舊病復(fù)發(fā)了，到省級醫(yī)院檢查最后被確診為“淋巴瘤”。聽到這個(gè)消息，這位女士震驚了，她認(rèn)為是第一家市級醫(yī)院誤診了，才導(dǎo)致病情惡變，憤怒之下將醫(yī)院告上法庭。后經(jīng)兩級鑒定，均不屬于醫(yī)療事故，是疾病本身發(fā)展的結(jié)果，不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)院沒有敗訴。誤診原因是疾病自身發(fā)展的原因，完全屬于客觀方面的原因，醫(yī)生并不存在主觀過錯，嚴(yán)格說醫(yī)生不存在過失。

對于因醫(yī)院的誤診給患者造成的損失以及精神損害賠償，要結(jié)合該醫(yī)院的醫(yī)療條件、醫(yī)療水平以及醫(yī)院在治療過程中是否存在過錯來看，如果醫(yī)院完全具備診斷胃癌的水平和技術(shù)，并且在診療過程中存在過錯，則應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。而如果醫(yī)院并無過錯，該疾病又已超出了醫(yī)院現(xiàn)有的診療水平和條件，則醫(yī)院不承擔(dān)賠償責(zé)任，根據(jù)民法的公平原則只承擔(dān)部分責(zé)任。

誤診的法律責(zé)任（本案符合第二種）臨床誤診的性質(zhì)不同，涉及到法律責(zé)任也不同，有過錯的誤診有以下幾種法律責(zé)任。

一、醫(yī)療事故責(zé)任，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療活動中存在過失，即違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，造成患者人身損害的不良后果，損害程度必須達(dá)到《醫(yī)療事故處理?xiàng)l件》規(guī)定的醫(yī)療事故等級，以及衛(wèi)生部《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的規(guī)定要求，且過失行為不良后果之間存在因果關(guān)系時(shí)，即構(gòu)成醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。

二、民事法律責(zé)任，人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，對不構(gòu)成醫(yī)療事故，但經(jīng)審理能夠認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯的誤診行為，符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件的，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民法通則》確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。

對技術(shù)性誤診，無論給患者造成何種程序的損害，都要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)民事責(zé)任。根據(jù)誤診給病人帶來的損害，醫(yī)院應(yīng)賠償患者因誤診誤治增加的不必要醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)，根據(jù)不同情況賠償病人因營養(yǎng)支持從而支出的營養(yǎng)費(fèi)，因誤診誤治產(chǎn)生的誤工費(fèi)，如侵權(quán)后果嚴(yán)重，還要承擔(dān)適當(dāng)?shù)木駬嵛拷鸬取?/p>

三、刑事責(zé)任，我國刑法規(guī)定，“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成人員死亡或嚴(yán)重?fù)p害就診人身健康的，處三年以下有期徒刑或拘役”。endprint