夫精人工授精活產率的影響因素研究

張清健，宋 革，祝曉麗，詹澤虎，蔡曉林，李 艷

(國家衛生健康委員會男性生殖與遺傳重點實驗室，廣東省生殖科學研究所生殖中心，廣東 廣州 510600)

夫精人工授精(artificial insemination with husband sperm，AIH)是指將丈夫精液經體外處理后以非性交的方式送入女性生殖道，以達到受孕目的的技術。這種技術簡單、經濟且侵襲性小，但影響AIH妊娠結局的因素眾多，其臨床妊娠率波動較大。近年來，文獻報道多種因素可以影響AIH妊娠率，多數以臨床妊娠為生育結局。而以活產嬰兒為生育結局的相關研究很少。不育患者最為關注的是其活產率的高低。因此，以活產嬰兒為生育結局的研究，更符合患者的需求，也對臨床更有參考價值。

為此，本文以活產嬰兒為生育結局，分析探討影響AIH活產率的多種因素，一方面可為患者臨床咨詢提供指導，另一方面可為臨床醫務人員如何提高患者活產率提供有用線索。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇 2011 年 1 月—2021 年 9 月在廣東省生殖醫院生殖中心治療的1 232對夫婦為研究對象，共計2 391個AIH 周期。納入標準為：1 年未采取避孕措施未育的夫婦，女方至少有1 條通暢的輸卵管。排除標準：采用冷凍精液以及高泌乳素血癥患者。

1.2 方 法

1.2.1 AIH術進入周期前夫妻雙方進行常規輔助檢查。女方根據個體情況，選擇自然或促排卵周期人工授精。對于子宮內膜厚度小于6.0 mm 或卵泡直徑大于16 mm的卵泡數目大于3個的促排卵周期患者，建議取消此周期。

1.2.2 精液處理根據當天男方精液具體情況采用上游、密度梯度離心以及直接洗滌法處理后行AIH。

1.2.3 觀察指標以夫婦每周期活產率作為觀察指標。活產率為活產周期數除以治療周期數。活產定義為經過≥28周妊娠而生下的活嬰。

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析，采用卡方檢驗和廣義估計方程分析活產率的影響因素，以α=0.05為檢驗水準。因為同一對夫婦不同的治療周期相互不獨立，我們采用廣義估計方程以排除此因素對結果的干擾。

2 結 果

2.1 研究對象的基礎特征及周期活產率相關因素的卡方檢驗

女方平均年齡(31.89±4.27)歲，不孕時間(4.89±3.17)年。共229 個周期獲得活產胎兒，周期活產率為9.58%(229/2 391)；分別按女方年齡、不孕年限、月經第3 天促黃體生成素(LH)濃度、治療方案、每周期排卵數、精子處理前前向運動精子總數和精子處理后前向運動精子總數不同分組，各組的周期活產率差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 周期活產率相關因素的卡方檢驗結果

2.2 活產結局相關因素的廣義估計方程分析

將卡方檢驗有統計意義的變量用于廣義估計方程分析。研究發現：與年齡≤34 歲組女性比較，年齡≥40 歲組女性活產率降低了73%[OR=0.270，95% CI(0.084，0.874)，P=0.029]；月經第 3 天 LH 濃度>8.00 IU/L 組的女性活產率比≤2.00 IU/L 組升高了73.4%[OR=1.734， 95% CI(1.167， 2.576)，P=0.006]； 采 用促排方案的女性活產率比自然周期組升高了47.2%[OR=1.472， 95% CI(1.037， 2.090)，P=0.031]； 每 周期排卵數3個的女性比排卵數1個的女性可提高56.7%的 活 產 率 [OR=1.567， 95% CI(1.007， 2.437)，P=0.047]；處理前丈夫精液前向運動精子總數>2×107個的女性活產幾率是≤1×107個的 2.232 倍[OR=2.232，95% CI(1.295，3.847)，P=0.004]，見表2。

表2 周期活產率相關因素的廣義估計方程分析結果

3 討 論

已有研究發現，隨著女性年齡的增長，胚胎非整倍體顯著增加，從年輕女性胚胎的30%增加到40歲以上女性的70%[1]。高比例的異常胚胎大大提高了高齡女性的流產率，降低了活產率。本研究中，與年齡≤34 歲組女性比較，年齡≥40 歲組女性活產率降低了73%[OR=0.270，95% CI(0.084，0.874)，P=0.029]。許多研究也支持隨著年齡增長，女性妊娠率和活產率逐漸下降[2-3]。

目前臨床和實驗已明確，卵巢卵泡的發育需要LH的刺激，一定量的LH 是正常的卵泡和卵子發育的必要條件，若LH 低于某一閾值則會影響卵泡的發生[4]。較低的LH 可影響卵泡的發育和卵子質量，可作為女性卵巢的反應性較差的生物學指標[5]。Chen等[6]研究發現，在IVF 或/ICSI 治療周期，低LH 組患者的早期胚胎丟失率為31.1%，較對照組的16.3%有明顯增加(P=0.012)。

本研究發現月經第3天LH水平對女性活產率有預測價值。月經第3天LH濃度>8.00 IU/L組的女性活產率比≤2.00 IU/L 組升高了73.4%[OR=1.734，95% CI(1.167，2.576)，P=0.006]。這與我們前期研究一致，在供精人工授精中，月經第3天LH濃度可預測自然周期女性的臨床妊娠率[7]。此發現可為低濃度LH患者的治療提供新思路。

有學者認為不同的治療方案對AIH 妊娠率無影響[8]；而另一些學者支持促排卵治療可以提高AIH 妊娠結局[3，9]。不同的結論可能源于研究對象、病因及比例的不同。本課題組研究發現，采用促排方案的女性活產率比自然周期組升高了47.2%[OR=1.472，95% CI(1.037，2.090)，P=0.031]，支持促排卵可以提高患者的活產率。

促排方案可以促進女性多個優勢卵泡的發育，增加排卵數，從而提高卵子受精幾率。本研究中，每周期排卵數3個的女性比排卵數1個的女性可提高56.7%的活產率[OR=1.567，95% CI(1.007，2.437)，P=0.047]；雷淼等[3]研究也發現排卵數分別為1、2和≥3個時，女性的活產率分別為8.31%(1 233/14 837)、11.73%(87/742)和11.80%(19/161)，差異有明顯統計學意義(P<0.01)。

在本研究中，我們發現在單因素卡方檢驗中，處理后丈夫精液前向運動精子總數可影響婦女的活產率(P=0.003)。但在廣義估計方程中，納入多種因素后，發現處理后前向運動精子總數不再影響婦女的活產率(P>0.05)。而處理前前向運動精子總數，在多因素分析后，仍然能預測婦女的活產率([OR=2.232，95% CI(1.295，3.847)，P=0.004]。

目前關于處理前前向運動精子總數與妊娠結局的研究較少。Mankus等[10]不支持處理前前向運動精子總數可以預測活產率。與本研究比較，Mankus等的研究對象較少，僅有310 名患者，共計655 個周期；另外兩個研究對象有較大差異。Mankus等的研究對象主要為排卵障礙、輸卵管因素、子宮內膜異位癥等患者。而在本研究中，研究對象主要為男性因素不育夫婦，占48.22%(1 153/2 391)。有研究以男性因素不育夫婦為研究對象，也發現處理前前向運動精子總數可影響IUI-H的成功率[11]。另外，孕史、不孕類型、月經第3天促卵泡激素水平、子宮內膜厚度、子宮內膜分型、周期數、精液處理方法以及授精次數等因素并不影響本中心AIH活產率。

綜上所述，女性月經第3天促LH水平對其活產率有預測價值；女性的年齡、治療方案、每周期排卵數以及處理前丈夫精液前向運動精子總數也是影響AIH活產率的獨立因素。