晚期活動期髖關節(jié)結核行二期全髖關節(jié)置換的治療體會

彭偉秋，張祥洪*，李富明，程珂琳，劉儻

(1廣西科技大學附屬柳州市人民醫(yī)院骨科，廣西 柳州 545006；2中南大學湘雅二醫(yī)院骨科，湖南 長沙 410011)

髖關節(jié)結核約占全身骨關節(jié)結核的15%，是發(fā)生率僅次于脊柱結核的骨與關節(jié)結核[1-3]。如果不能早期診斷與治療，髖關節(jié)結核會導致關節(jié)軟骨與骨的破壞，逐漸影響關節(jié)功能[4-5]。早期關節(jié)結核的臨床表現(xiàn)不具有特異性，難以做出早期診斷，地區(qū)經(jīng)濟落后也是其中原因之一，許多患者直至進展為全關節(jié)結核才就診醫(yī)治。晚期髖關節(jié)結核可表現(xiàn)為活動期與靜止期，活動期髖關節(jié)結核可表現(xiàn)為疼痛、腫脹、骨質破壞嚴重，部分伴有竇道、冷膿腫，結核感染病灶經(jīng)久不愈以及關節(jié)屈曲畸形等問題給治療增加了諸多挑戰(zhàn)與爭議[1，6]。傳統(tǒng)的治療方法如關節(jié)融合或關節(jié)切除成形術，可以很好的緩解疼痛問題和控制感染，卻導致了關節(jié)功能的喪失致殘[1，2，7]。全髖關節(jié)置換(total replacement of hip，THA)已廣泛用于治療晚期靜止期髖關節(jié)結核[4]。有文獻報道采用一期清除THA治療活動期髖關節(jié)結核，感染組織徹底刮除與圍手術期抗結核治療可有效控制術后結核病變的復發(fā)[2，8]；假如結核感染范圍廣泛難以徹底清除或伴有竇道形成，有學者不建議行一期清除全髖關節(jié)置換[9]。本研究回顧性分析自2007年1月至2013年12月采用一期病灶清除二期THA治療晚期活動期髖關節(jié)結核患者的15例(15髖)臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年1月至2013年12月，共有15例(15髖)活動期髖關節(jié)結核在我院骨科接受二期THA，其中男11例，女4例；年齡32～74歲，平均51.5歲。所有患者通過術前詳細的臨床表現(xiàn)、影像學資料和實驗室檢查進行評估診斷，并通過第一次清創(chuàng)術后的病理學檢查和細菌培養(yǎng)證實[3]。所有患者術前血沉及C反應蛋白均有顯著升高，其中13髖為骨與軟組織嚴重破壞、一期難以徹底清除，2髖合并有竇道形成。根據(jù)Babhlkar分期[1-2]，本組Ⅲ期3例，Ⅳ期12例。

1.2 術前準備 所有患者常規(guī)行血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、降鈣素原檢查評估結核病變活動情況。為詳細了解髖臼、股骨頭骨質缺損情況，所有患者均行髖關節(jié)CT掃描，并通過行MRI掃描了解髖關節(jié)周圍軟組織受累范圍及寒性膿腫范圍。合并有竇道者采用細菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢測病原菌與篩選敏感抗生素。所有患者依臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷為髖關節(jié)結核后均給予抗結核治療，予異煙肼(H)300 mg/d、利福平(R)450 mg/d、乙胺丁醇(E)750 mg/d及吡嗪酰胺(P)750 mg/d，早飯前1 h頓服，四聯(lián)抗結核治療至少2周后行一期結核病灶清除術，同時采取制動、止痛和加強營養(yǎng)等對癥支持治療，行定期的常規(guī)抽血和患者視力檢查來監(jiān)測藥物的潛在毒性。

1.3 手術方法 一期結核病灶清除采用后外側入路，徹底清除關節(jié)周圍膿腫、干酪樣壞死及炎性組織，同時顯露并切開關節(jié)囊，脫出股骨頭顯露髖臼，探查關節(jié)內的病灶，清除關節(jié)腔肉芽組織及增生肥厚的關節(jié)囊，用刮匙和髖臼銼清除股骨頭及髖臼碎爛的軟骨、骨質破壞處死骨至基本正常骨質。如有竇道形成，同時徹底切除竇道炎性組織和瘢痕。清創(chuàng)后大量生理鹽水、雙氧水、1%碘伏沖洗，更換手套并重新鋪單，檢查并清除殘余病變組織，再次沖洗傷口并徹底止血后復位髖關節(jié)，留置關節(jié)囊內引流管以便局部行抗結核治療(0.1 g異煙肼注射，持續(xù)3～5 d)，逐層縫合傷口。術中見有5例患者股骨頭破壞大部分缺損的病例，我們采用病灶清除后植入骨水泥間隔物(以每40 g骨水泥摻入7 g鏈霉素和1 g萬古霉素)[10]。術中切除的組織均行病理檢查，有竇道形成者行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗(1例細菌培養(yǎng)為陽性)。一期清除后繼續(xù)強化抗結核治療至少3個月(其中1例細菌培養(yǎng)陽性病例同時行至少6周的抗生素治療，且包括至少2周靜脈用藥)。

根據(jù)患者全身及髖關節(jié)局部情況，同時結合血沉、C反應蛋白達到正常值以及切口完全愈合后再行二期THA。二期時均采用原切口進入，清除關節(jié)周圍及關節(jié)內肉芽組織、纖維瘢痕組織并送病理檢查后沖洗術野，按標準置換行人工全關節(jié)置換，如有髖臼缺損，可取自體髂骨行自體顆粒骨打壓植骨。本組置入14例生物型髖關節(jié)和1例混合型髖關節(jié)(骨水泥型柄)。髖臼及股骨假體植入前分別于髖臼底及髓腔內植入利福平0.75～1.50 g和鏈霉素球1.0 g。不留置引流管以保證緩釋藥物局部濃度，術畢局部加壓包扎減少出血。

1.4 術后處理 術后按照常規(guī)THA術后護理及康復，術前半小時及術后48 h內使用二代頭孢類抗生素預防感染，常規(guī)踝泵及利伐沙班或低分子肝素預防下肢深靜脈血栓。術后繼續(xù)規(guī)律抗結核藥物治療，使一期清創(chuàng)后抗結核治療總持續(xù)時間至少長達12個月，并根據(jù)結核病全身體征在感染科專科醫(yī)師指導下調整術后化療方案。

1.5 隨訪與評價指標 患者于一期結核清除術后每4周返院復查，直至實施二期THA。二期THA術后半年內每4周返院復查，半年至1年內每8周返院復查，此后每年返院行一次復查，隨訪期間如有不適立即返院復查就診。復查時通過查體、實驗室(血沉、C反應蛋白、肝功能)和X線攝片等檢查綜合評估患者的病情恢復情況。手術前后采用Harris髖關節(jié)功能評分系統(tǒng)進行功能評價。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，應用配對t檢驗比較術前、術后Harris髖關節(jié)評分，檢驗水準α值取雙側0.05。

2 結 果

15例首次病灶清除術病理檢查均發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死組織、朗格漢斯巨細胞，而二期行關節(jié)置換術病理檢查未發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死組織，均為慢性非特異性炎性組織。所有病例均獲得隨訪，平均隨訪時間39個月(23～62個月)，未發(fā)現(xiàn)結核復活和二重感染患者，X線片提示無病例出現(xiàn)脫位、假體周圍骨折、松動及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。髖關節(jié)Harris評分由術前36分(17～58分)提高到最后一次隨訪時89分(83～93分)，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=-18.414，α<0.000)。THA術后患者髖部均無明顯疼痛，雙側肢體不等長基本得以糾正，且均可棄拐行走。

一期病灶清除與二期THA之間的平均間隔時間為4.4個月(3～6個月)，在此時間間隔內沒有觀察到間隔物脫位或破損表現(xiàn)。所有病例一期病灶清除術后均接受規(guī)律抗結核藥物治療，使一期清創(chuàng)后抗結核治療總持續(xù)時間至少12個月。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)肝、腎功能異常患者，其中有1例患者行首次結核病灶清除后局部癥狀、X線片及MRI提示感染病灶未得到良好控制，追問病史發(fā)現(xiàn)患者有類風濕性關節(jié)炎長期激素治療史，在感染科專科醫(yī)師指導下于首次病灶清除3個月后再次行結核病灶清除并術后規(guī)律抗結核治療，該病例抗結核治療最后延長至15個月。

典型病例為一47歲男性患者，左髖關節(jié)結核，無其他合并癥，無竇道；患者術前影像學檢查提示髖臼兩側均有骨質破壞與周圍軟組織膿腫形成。患者接受4周抗結核治療后行一期病灶清除與間隔物植入術，之后患者繼續(xù)接受抗結核治療。3 d抗感染治療與4個月抗結核治療后患者血沉、C反應蛋白達正常范圍、切口完全愈合，遂采用原切口按標準置換行人工全髖關節(jié)置換。全髖關節(jié)置換術后患者繼續(xù)抗結核治療13個月，在33個月的隨訪時間內無結核感染復發(fā)等不良并發(fā)癥發(fā)生，Harris評分由一期病灶清除前的17分提高至最后隨訪的89分，患者對療效滿意。手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

晚期髖關節(jié)結核傳統(tǒng)的手術治療方法包括病灶清除、關節(jié)融合術和聯(lián)合抗結核治療的關節(jié)切除成形術等[1，8]。髖關節(jié)融合術后患者喪失了髖關節(jié)活動度，因此目前在亞太地區(qū)已不再流行；關節(jié)切除成形術能清除感染病灶和治愈髖關節(jié)結核，同時也能給患者保留無痛且有功能的髖關節(jié)，然而卻降低了關節(jié)的穩(wěn)定性，給髖關節(jié)置換增加了難度[1，11]。文獻報道THA是晚期髖關節(jié)結核患者緩解疼痛并恢復患側髖關節(jié)功能的有效治療方法[1]，但是針對THA時機的選擇很多學者們還是持爭議觀點。全髖關節(jié)置換術已經(jīng)成功用于治療晚期靜止期髖關節(jié)結核[4，12]，他們認為靜止期髖關節(jié)結核行THA的復發(fā)率低，相對安全，并且靜止期時間越長，其術后結核復發(fā)概率越低。鑒于關節(jié)結核行THA的復發(fā)和其嚴重后果，有學者們建議髖關節(jié)結核行THA的時機應該是靜止10年以上[1]，然而這么長的等待時間會造成巨大的功能受限，給結核患者的生活與工作帶來嚴重影響。同時，對于活動期髖關節(jié)結核行THA復發(fā)的風險自然更高，國內外學者們一度將其列為人工關節(jié)置換的禁忌證[13]。但是面對追求更高生活質量的年輕患者，加之受到活動性脊椎結核行植入物治療的啟發(fā)，不少國內外學者們嘗試探索一期THA治療活動期髖關節(jié)結核的可行性[2，7，14-15]。雖然活動期髖關節(jié)結核行一期THA可縮短病程及治療時間，更快地緩解患者的痛苦及改善髖關節(jié)功能，但是其治療至今尚未有定論。基于相關文獻報道的總結，髖關節(jié)結核行一期THA的三個要點包括：圍術期系統(tǒng)抗結核治療、術中徹底清除感染壞死組織和排除竇道形成者[8]。

實際上，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，由于活動期髖關節(jié)結核常伴有關節(jié)囊、滑膜、骨骼及關節(jié)軟骨的嚴重破損，因此不能很容易的實現(xiàn)徹底的結核病灶清除[16]。同時，炎性壞死組織和膿腫通常不局限于關節(jié)，它可向關節(jié)周圍區(qū)域擴散，甚至向大腿和骨盆擴散。髖臼與股骨近端蟲蝕樣的空洞骨質破壞給病灶的徹底清除也增添不少障礙。因此對于某些特殊患者，尤其髖關節(jié)結核骨質嚴重破壞缺損者以及有竇道形成者應考慮行二期THA[17]。

隨著抗結核藥物的應用，二期THA的治療方案提高了感染病灶被徹底清除的可能。本研究采用一期病灶清除二期THA治療晚期活動期髖關節(jié)結核，通過徹底的一期病灶清除，聯(lián)合正規(guī)的圍手術期抗結核治療，最后達到結核病灶的控制與降低術后復發(fā)率。本組病例無結核復發(fā)，髖關節(jié)Harris評分由術前的36分提高至最后隨訪的89分。針對髖關節(jié)結核THA術后復發(fā)的原因，目前尚無定論。我們認為其原因應該包括以下幾個：其一是徹底的病灶清除，清創(chuàng)時應該完全切除關節(jié)囊及盂唇、清除炎性肉芽及干酪樣壞死組織、冷膿腫及刮除病變破壞的骨質。其二是全程規(guī)律的抗結核治療并及時調整抗癆方案，術前化療可以穩(wěn)定結核病灶，術后化療可殺滅殘余的結核病灶，但是目前尚無統(tǒng)一的化療療程。本組病例中我們保證一期病灶清創(chuàng)后抗結核治療總持續(xù)時間至少12個月。其三是局部抗結核藥濃度可能有助于降低復發(fā)風險，局部化療能通過提高局部藥物濃度來殺滅局部殘余的結核病灶[18]。其四是有學者認為骨水泥的熱效應可殺滅結核桿菌，但缺乏大量臨床數(shù)據(jù)證實。其他造成結核復發(fā)的危險因素還包括免疫抑制、身體其他部位存在活動性結核病灶及結核菌耐藥等。本組研究中有1例患者因患有類風濕性關節(jié)炎長期服用激素治療，加之一期病灶清除后未行規(guī)律抗癆治療，導致首次清創(chuàng)術后感染病灶未得到良好控制，在延長化療時限及再次清創(chuàng)后才控制結核感染。本組研究中，雖然在隨訪期間均未見結核復發(fā)，但隨訪時間不長。

本研究具有一定局限性：入選研究的病例數(shù)相對較少，且隨訪時間較短。Kim等[19]報道了一組20例已經(jīng)靜止超過10年的髖關節(jié)結核行THA，隨訪中超過10年仍有復發(fā)的可能；甚至有膝關節(jié)結核行關節(jié)置換術后61年復發(fā)的文獻報道[20]。因此，本組病例尚需進一步隨訪觀察。盡管一期THA治療活動期髖關節(jié)結核被很多學者認為是一種安全的方法[21]，但是我們的臨床經(jīng)驗顯示二期THA是嚴重感染與破壞的髖關節(jié)結核可供選擇的治療方法之一。二期THA雖然增加了一次手術的痛苦和費用，增加了療程，但比一期手術有更高的安全性，特別是治療伴有髖關節(jié)嚴重破壞與竇道形成的晚期活動期髖關節(jié)。結合規(guī)律的抗結核治療，二期THA方案能提供更多的徹底清創(chuàng)的機會[22]。因此我們認為一期病灶清除二期THA是治療伴有髖關節(jié)嚴重破壞與竇道形成的晚期活動期髖關節(jié)結核安全、有效的方法，但尚需大樣本的遠期評估。

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