江蘇省基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的現(xiàn)狀與分析

嚴(yán)周忠 喬學(xué)斌(通訊作者) 袁園

（1江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)人才服務(wù)中心 江蘇 南京 210008）

（2江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院 江蘇 鹽城 224005）

基層衛(wèi)生人才是基本醫(yī)療保障和基本公共衛(wèi)生服務(wù)雙層網(wǎng)底的提供者，是實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改中有關(guān)基本和基層目標(biāo)的關(guān)鍵。近年來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏能夠解決實(shí)際問題的專業(yè)技術(shù)人員的問題越來(lái)越突出[1]，基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量難以滿足患者的需求，導(dǎo)致一方面群眾對(duì)至大醫(yī)院看病“三長(zhǎng)一短”（掛號(hào)時(shí)間長(zhǎng)、候診時(shí)間長(zhǎng)、交費(fèi)買藥時(shí)間長(zhǎng)、診斷時(shí)間短）抱怨嚴(yán)重，另一方面基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有充分發(fā)揮保障網(wǎng)底的作用。本研究對(duì)江蘇省基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍進(jìn)行分析，為基層如何吸引人才、留住人才、培養(yǎng)人才提供合理化建議。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2011—2015年《江蘇省衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)資料匯編》；選擇具有代表性的蘇南（代號(hào)A、B）、蘇中（代號(hào)C、D）、蘇北（代號(hào)E、F）共6市的實(shí)地調(diào)研資料。本研究中的醫(yī)院指二級(jí)及以上醫(yī)院，包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和專科醫(yī)院。基層衛(wèi)生人員，包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室中的衛(wèi)生人員[2]。

1.2 方法

設(shè)計(jì)《基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)情況統(tǒng)計(jì)表》，由每個(gè)實(shí)地調(diào)研市及其下屬的2個(gè)具有代表性的縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門填寫。至調(diào)研縣（區(qū)）召開專題座談會(huì)，并至縣（區(qū)）下屬的2個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)地調(diào)研，訪談基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、人事和財(cái)務(wù)處室負(fù)責(zé)人、醫(yī)生和護(hù)士代表。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

將得到的調(diào)研資料匯總、整理、歸納、總結(jié)，得到的數(shù)據(jù)錄入Excel并利用軟件的功能制作圖、表，采用STATA 11.0 SE軟件進(jìn)行R*C列表卡方檢驗(yàn)，分析《江蘇省衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)資料匯編》資料。

2.現(xiàn)狀分析

2.1 基層衛(wèi)生人員數(shù)量增長(zhǎng)緩慢，門、急診人次遠(yuǎn)超醫(yī)院

截止2015年，江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)達(dá)147574人。但從2011年到2015年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)相對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)增長(zhǎng)緩慢，而門、急診人次數(shù)每年卻均遠(yuǎn)超醫(yī)院，其中2011年最多，超過(guò)6355萬(wàn)人次。除2014年度外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門、急診人次數(shù)每年的增長(zhǎng)幅度均高于同年度衛(wèi)生技術(shù)人員的增長(zhǎng)幅度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正面臨“人員少，事情多”的狀況（見表1）。

表1 2011—2015年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（人）及門、急診人次數(shù)（萬(wàn)人次）

2.2 基層衛(wèi)生人員的年齡結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化，學(xué)歷、職稱偏低

通過(guò)2015年的數(shù)據(jù)分析，江蘇省醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)年齡分布差異顯著（χ2=2.0*104，P＜0.001）。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中衛(wèi)生人員25歲以下的占比較少，35～44歲年齡段的占比最高，相比醫(yī)院34歲以下年齡段的人員占51%以上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的衛(wèi)生人員年齡偏大（見表2）。江蘇省醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)歷分布差異顯著（χ2=3.0*104，P＜0.001）。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中衛(wèi)生人員研究生學(xué)歷人員極少，大專、中專及中技學(xué)歷人員占65%以上，尤其是高中及以下學(xué)歷人員超過(guò)了10%，學(xué)歷總體較低（見表3）；江蘇省醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職稱分布差異顯著（χ2=2.5*104，P＜0.001）。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員高級(jí)技術(shù)資格人員比例偏低，尤其是正高級(jí)資格，另外無(wú)職稱及不詳?shù)娜藛T占比接近20%，職稱結(jié)構(gòu)不合理（見表4）。

表2 2015年江蘇省醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員年齡構(gòu)成（%）

表3 2015年江蘇省醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員學(xué)歷構(gòu)成（%）

表4 2015年江蘇省醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員技術(shù)資格構(gòu)成（%）

2.3 基層衛(wèi)生人員收入偏低

通過(guò)調(diào)研6市分析，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職衛(wèi)生人員平均年收入水平有明顯的地區(qū)差異，最高的是蘇南地區(qū)，蘇中次之、蘇北最少；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在職衛(wèi)生人員平均年收入較低，比同地區(qū)醫(yī)院在職衛(wèi)生人員平均年收入少1.6萬(wàn)至3.7萬(wàn)不等（見圖1）。

調(diào)研得知，實(shí)施績(jī)效工資制度以來(lái)，雖然基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體收入水平較以往有所提高，但作為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)來(lái)說(shuō)，收入仍然偏低。加上績(jī)效工資實(shí)施后，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效比例偏低，內(nèi)部分配拉不開差距，一定程度上出現(xiàn)了“大鍋飯”現(xiàn)象。

圖1 2016年調(diào)研6市醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均年收入（元）

2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制緊張

通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前編制數(shù)緊張，且普遍存在編制外使用人員的情況，單位在職人數(shù)均超過(guò)核定的編制數(shù)。如C市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共核定編制7828名，實(shí)有人數(shù)8325人，其中編外956人，占總?cè)藬?shù)的11.5%。

調(diào)研中各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人均提到編制問題對(duì)基層衛(wèi)生人才建設(shè)的制約。目前的編制標(biāo)準(zhǔn)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求之間存在較大差距，基層單位為完成日常工作不得不大量聘用編外人員和臨時(shí)用工；另一方面，編制缺乏大大降低了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的吸引力，進(jìn)人收到影響。

2.5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員流失嚴(yán)重

調(diào)研發(fā)現(xiàn)各地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均存在不同程度的人員流失的情況。如A市某縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近3年共引進(jìn)人員513名，但同時(shí)流失人員425名；B市某縣基層衛(wèi)生人員近3年甚至出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)，三年來(lái)總?cè)藬?shù)不但未增反而減少了28人。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員流失的主要去向?yàn)榭佳小⒍?jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、有編制的其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)借用、改行等。

2.6 基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)缺失

在調(diào)研訪談中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、醫(yī)生，甚至是衛(wèi)生行政部門的人員均反映，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少、有些培訓(xùn)政策執(zhí)行的力度不夠、即使有培訓(xùn)也存在針對(duì)性不強(qiáng)、培訓(xùn)效果不明顯的情況。

如目前實(shí)施的某培訓(xùn)制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)招錄的新進(jìn)畢業(yè)生，前3年均在外培訓(xùn)，無(wú)法為本單位服務(wù)；培訓(xùn)基地均為三級(jí)醫(yī)院，培訓(xùn)科室太細(xì)化，輪轉(zhuǎn)過(guò)于頻繁，加上醫(yī)患關(guān)系緊張，培訓(xùn)基地給予培訓(xùn)醫(yī)師鍛煉的機(jī)會(huì)極少，培訓(xùn)后回到基層不能直接使用，還需要一段時(shí)間適應(yīng)；培訓(xùn)表現(xiàn)好的人員，基本都留在三級(jí)醫(yī)院，造成基層人才流失。

3.討論

3.1 完善公開招聘政策

通過(guò)完善公開招聘政策，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)充新鮮血液。一是在政策上尋求突破，嘗試采取基層衛(wèi)生行政管理部門統(tǒng)一招聘，對(duì)新招聘的畢業(yè)生實(shí)行縣域內(nèi)統(tǒng)籌使用、統(tǒng)一調(diào)配、定期流動(dòng)，滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才需求。二是簡(jiǎn)化招聘程序，可以在征得人社、編辦、紀(jì)委等部門同意的基礎(chǔ)上，開通校園招聘綠色通道，帶著編制走進(jìn)醫(yī)學(xué)院校開展校園招聘，一天時(shí)間完成筆試和面試流程[3]。三是對(duì)于優(yōu)秀人才和緊缺專業(yè)人員能夠突破1:3比例限制，學(xué)歷條件可根據(jù)實(shí)際情況，降低到大專層次可以入編[4]。

3.2 建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

通過(guò)完善編制制度，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的吸引力。核定編制可采取3年一次按服務(wù)人口重新核定編制，或者落實(shí)以縣（市、區(qū))為單位人員編制總量控制、統(tǒng)籌安排、動(dòng)態(tài)調(diào)整的機(jī)構(gòu)編制管理方式[5]，這樣既能使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到符合實(shí)際需求的編制數(shù)量，也可在額定的編制總數(shù)下將編制使用到最需要的地方。同時(shí)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的編外人員，每年安排一定招聘比例，錄用為事業(yè)編制職工，這樣逐步降低基層單位的編外人員比例，穩(wěn)定基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍。

3.3 建立適合基層衛(wèi)生人員的職稱評(píng)審制度

目前江蘇省針對(duì)基層衛(wèi)生人員已有不少傾斜政策，如申報(bào)社區(qū)資格的人員，論文不作硬性要求，職稱外語(yǔ)、職稱計(jì)算機(jī)可以免試等。下一步應(yīng)建立更加符合基層衛(wèi)生人員工作實(shí)際的評(píng)審制度，在解決基層百姓實(shí)際看病問題上提要求，以考察實(shí)際業(yè)績(jī)?yōu)橹鳎瑢?duì)病案、專題報(bào)告的要求可適當(dāng)放寬。通過(guò)評(píng)審政策的調(diào)整，一方面可以吸引人才往基層流動(dòng)，另一方面也能逐步改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“頭小腳大尾巴長(zhǎng)”人才結(jié)構(gòu)，形成合理的人才梯隊(duì)。

3.4 完善收入分配制度

基層缺人，歸根到底是缺錢，增加收入是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能吸引人才、留住人才的首要手段。一是政府部門應(yīng)增加對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，且政策須落實(shí)到位，很多的問題不是沒有政策，而是政策沒有落實(shí)，或是對(duì)政策理解不到位造成的。二是應(yīng)提高績(jī)效工資總量。目前的績(jī)效工資總量尚不能滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)的要求，建議人才費(fèi)、加班費(fèi)和夜班費(fèi)等不計(jì)入績(jī)效工資總量，收支結(jié)余部分可按照不高于績(jī)效工資總量1.5倍“控高線”的原則，提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、職工福利基金、獎(jiǎng)勵(lì)基金等[6]。三是可設(shè)立“全科醫(yī)生崗位津貼”，每個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可推薦一定人數(shù)，地方財(cái)政給予一定額度的獎(jiǎng)勵(lì)，不計(jì)入績(jī)效工資總量。四是適當(dāng)擴(kuò)大獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例[7]，目前執(zhí)行的是績(jī)效工資總量的40%作為獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效，在實(shí)際工作中不利于調(diào)動(dòng)積極性。

3.5 完善基層人才培養(yǎng)制度

通過(guò)完善培訓(xùn)政策，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)人才[8]。如：在崗培訓(xùn)。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在職人員的培訓(xùn)需求進(jìn)行分析，根據(jù)該需求制定相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，將基層單位必須的臨床技能、藥理知識(shí)等納入培訓(xùn)范圍，減少培訓(xùn)內(nèi)容與需求脫節(jié)的問題[9]。完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[10]。建議將縣醫(yī)院設(shè)立為全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員直接到就近的縣級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)。同時(shí)設(shè)置的培訓(xùn)科目應(yīng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際需求相對(duì)應(yīng)，并縮短培訓(xùn)時(shí)間，可由3年調(diào)整至1.5年。

建立免費(fèi)定向培養(yǎng)制度。培養(yǎng)一批能夠切實(shí)留在基層的大、中專畢業(yè)生，以緩解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才短缺的矛盾。

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