早期乳腺癌保乳術后放射治療的研究進展

郭勝春

（廣西梧州市人民醫院腫瘤放療科，廣西 梧州 543001）

近10年來，早期乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多，療效與根治術無明顯差異，保乳術已成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要治療方法。全乳放射治療作為保乳術的一部分，最常用的術后放療劑量為DT46-50 GY，1.8～2.0 GY/次，根據切緣情況術區局部推量10～16 GY。而近年來乳腺癌術后放射治療呈“精、快、小”的一種模式挑戰傳統放射治療模式的趨勢：（1）所謂“精”，即采用三維適行（3DCRT）和調強適行（IMRT），這類精確放療技術用于乳腺癌術后放療能明顯改善靶區內照射劑量的均勻性，并能顯著減少心肺等周圍重要組織器官的受量，從而減輕放射毒性反應，提高生存質量。（2）所謂“快”，即加大分次照射劑量，相應降低總照射劑量，減少照射次數從而縮短療程。（3）所謂“小”，即縮小照射體積，減少周圍正常組織的照射。

目前采用IMRT技術進行全乳腺大分割照射（HFWBI）和采用3DCRT或IMRT技術進行加速部分乳腺照射（APBI）已經成為乳腺保乳術后放射治療的研究熱點之一，并有望成為早期乳腺癌保乳術后放射治療的主流技術。

1 乳腺癌保乳術后大分割放療

HF-WBI是通過增加分次照射劑量并相應減少照射總劑量及次數，使患者能在4周或者更少時間內完成放療。HF-WBI的生物學基礎在于細胞動力學研究顯示乳腺癌具有高于平均值的潛在倍增時間，這被看作是乳腺癌具有適于大分割照射的指征[1]，依據隨機分組研究資料估算乳腺癌組織α/β值為4，這就是說乳腺癌組織對分割劑量的放射敏感性類似于正常乳腺組織，因此較大分割劑量也許是安全的，而且可能會獲得較高治療比[2]。加拿大MeMaster大學Whelan等[3]從加拿大10家腫瘤中心入組1224例侵潤性乳腺癌患者，比較了22 d、16次給予42.5GY的加速大劑量分割全乳照射組與常規方案的效果，5年結果顯示兩組局部復發率均為3%，美觀性也相似，兩組均未發生4級皮膚潰瘍或軟組織壞死。Ishihara等[4]回顧性分析了于2003年1月～2006年12月在川崎醫學院接受大分割放療的327例患者，這些患者的全乳照射總劑量為42.56 GY/16 F，隨訪時間從21～92月，平均隨訪時間為60個月，在5年隨訪中，總體生存率、特定病生存率、無復發生存率和局部控制率分別為96.0%、97.5%、95.3%和99.7%，2級放射性肺炎5例，2級放射性皮炎17例，沒有觀察到嚴重的晚期毒性反應。目前ASCO已把全乳大分割放療列為2010年臨床腫瘤學的十二大進展之一。2010年美國放射腫瘤協會發布了全乳大分割的治療指引，推薦全乳腺大分割放療劑量42.5 GY/16 F，并且需要滿足下面四個標準：①確診時年齡＞50歲，②保乳術后病理分期PT1-2N0，③沒有接受過化療，④在乳腺放療靶區，射野中軸線劑量，最低＞93%，最高＜107%。

2 加速部分乳腺照射

APBI是指在瘤床及瘤床外1～2 cm的區域進行局部照射達到降低局部復發的目的，通過增加分次照射劑量→降低照射總劑量→減少照射次數的手段把術后放療時間從5～7周縮短至5 d甚至1 d的時間。這種技術既減少了病人往返醫院次數同時也解決了放療與化療的序貫問題。其理論依據在于：首先，保乳術后的目的主要是控制腫瘤的局部復發，大量研究證明早期乳腺癌保乳治療后，無論是否接受放射治療，80%～90%局部復發發生在原發腫瘤瘤床及周圍，這表明大部分的乳腺癌局部復發可能由位于手術局部區域的殘留病變繼續增殖而形成的。其次，乳腺癌保乳治療若干年后患側乳腺內遠離原發灶的復發率與對側乳腺癌的發病率基本相同，并且兩者的治療結局相似。由此提示，放療在局部控制的成功主要表現為真正復發灶，即原瘤床及附近區域術后殘留的微小癌灶。APBI的實施方式主要有近距離照射（包括組織間插植、單管球囊腔內照射），術中照射及3DCRT或IMRT外照射等，總劑量34～38.5 Gy，1～5 d完成。目前各種照射方式均有了初步的結果。TARGIT-A臨床Ⅲ期研究分別在術中放療組（單次20 GY）和全乳常規分割外放療組入組了1113例和1119例T1-2N0-3期患者，4年隨訪兩組乳房復發率分別1.2%和0.95%（P=0.41）[5]。Shah等[6]進行了221例早期乳腺癌患者的臨床隨機對照試驗，將患者隨機分為APBI組和常規全乳放療組，隨訪12年后結果顯示兩放療組之間局部復發率差異無統計學意義（3.8%vs5.0%，P=0.40）。區域復發率也無統計學意義（0%vs1.1%，P=0.15），但遠處轉移率方面APBI組低于常規全乳放療組（4.5%vs10.1%，P=0.05），因此作者認為APBI組和常規全乳放療組治療效果相似。在不良反應和美容評價方面，國內蔡鋼等[7]對39例早期乳腺癌保乳術后患者應用APBI治療，短期隨訪結果顯示不良反應較少、較輕，美容效果滿意。31%患者出現輕中度乳房疼痛，90%患者得到了優異加良好的美容評價。Jothy-Hasu等[8]利用Lyman'relative-seriality模型分析了APBI（38.5 Gy分10次）在放射所致纖維化方面低于常規全乳放療。

3 結 語

保乳術成為了早期乳腺癌的標準選擇之一，全乳放療減低了局部復發率（LR），而瘤床推量則進一步減低了LR率。然而，傳統全乳46～50 GY，1.8～2.0 GY/次，序貫瘤床推量10～16 GY分5～8次的照射方式逐漸被挑戰。全乳腺大分割照射（HF-WBI）和加速部分乳腺照射（APBI）目前受到臨床醫生的青睞。不僅可以縮短治療時間，劑量學研究表明還減低了非靶乳腺組織接受高劑量體積[9-10]，沒有出現嚴重的放射毒性，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] Rew DA,Wilson GD.Cell production rates in human tissues and tumors and their significance.PartⅡ:clinical data.Eur J Surg Oncol,200,26,405-417.

[2] Owen JR,Ashton A,Bliss JM,et al.Effect of radiotherapy fraction size on tumor control on paitents with early stage breast cancer after local tumor excision:long-time results of a randomized trial Lancet Oncol,2006,7:467-471.

[3] Whelan T,MacKensie R,Julian J,et al.Randomized trial of breast inradiation schedules after lumperctomy for women with lymph node-negative breast cancer[J]J Natl Cancer Inst,94:1143.

[4] Ishihara T,Yoden E,Konishi K,et al.Long-term outcome of hypofractionated radiotherapy to the whole breast of Japanes women after breast-conserving surgery[J].Breast Cancer,2014,21(1):40-46.

[5] Vaidya JS,Joseph DJ,Tobias JS,et al.Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer(TARGIT-Atrial):an international,prospective,randomized,n on-inferiority phase 3 trial.Lancet,2010,376:91-102.

[6] Shah C,Antonucci JV,Wilkinson JB,et al.Twelve-year clinical outcomes and patterns of failure with accelerated partial breast irradiation versus whole-breast irradiation:results of a matched-pair analysis[J].Radiother Oncol,2011,10(2):210-214.

[7] 蔡 鋼,梅 欣,胡偉剛,等.早期乳腺癌保乳術后三維適形加速部分乳腺照射的療效[J].中華腫瘤放射學雜志,2013,22(2):94-98.

[8] Jothy-Basu KS,Bahl A,Subramani V,et al.Normal tissue probability of fibrosis in radiotherapy of breastcancer:avcelerted partial breast irradiation vs conventional external-beam radiotherapy.J Cancer Res Ther,2008,4:126-130.

[9] Single R,King S,Albuquerque K,et al.Simultaneous-integrated boost intensity-modulated radiation therapy (SIBIMRT) in the treatment of early-stage left-sided breast carcinoma[J].MedDosim,2006,31(3):190-196,D01:10.1016/j.meddos.2005.11.001.

[10] van der Laan HP,Dolsma WV,Maduro JH,et,al.Three dimensional conformal simultaneously-integrated boost technique for breast-conserving radiotherapy[J]Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007,69(4):1018-1023.D01:10.1016/j.ljmbp.2007.01.037.