真性紅細(xì)胞增多癥急性髓細(xì)胞白血病轉(zhuǎn)化4例分析*

冶秀鵬，包 慎，魏玉萍，智 峰，郭 營(yíng)，李葉瓊，宋麗君，牛玉捷,孫 月

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院/西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院，銀川 750002)

真性紅細(xì)胞增多癥(PV)是起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性骨髓增殖性疾病，進(jìn)展緩慢，極少數(shù)PV患者最終會(huì)發(fā)生致命的急性髓細(xì)胞白血病(AML)轉(zhuǎn)化。現(xiàn)分析本院診斷的4例PV轉(zhuǎn)化為AML的病例，以提高臨床醫(yī)師對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年1月至2017年4月本院共收住4例PV轉(zhuǎn)化為AML的患者,男2例，女2例，年齡范圍53～84歲。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者均行血常規(guī)、生化、末梢血涂片，骨髓涂片及活檢，JAK2V617F、BCR-ABL突變檢測(cè)；染色體核型分析，骨髓流式細(xì)胞術(shù)，胸片，腹部超聲等。

1.2.2治療 患者均給予GAA(促粒素200 μg/d，比柔吡星10 mg d1～d5、阿糖胞苷20 mg 每12小時(shí)1次 d1～d7)等治療。

2 結(jié) 果

2.1臨床癥狀及體征 臨床表現(xiàn)均有頭暈、乏力，發(fā)熱，均有高血壓病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)史，1例患者曾患心肌梗死及腦梗死，所有患者均脾臟腫大。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者JAK2V617F陽(yáng)性，BCR-ABL融合基因陰性，末梢血涂片及骨髓涂片原始細(xì)胞均大于20%，1例患者骨髓活檢：骨髓結(jié)構(gòu)完全破壞，伴纖維組織重度增生，造血組織少見(jiàn)，骨小梁明顯增厚，原始細(xì)胞呈簇片狀分布；其余3例患者骨髓活檢：骨髓增生極度活躍，原始細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)。4例骨髓流式細(xì)胞術(shù)符合AML免疫表型；白血病31種融合基因檢測(cè)均陰性。例2患者染色體核型分析46，XY，del(7)(q31q36)，del(18)(q22)[10]，其余3例染色體未見(jiàn)異常，見(jiàn)表1。

表1 4例PV轉(zhuǎn)化AML患者資料

續(xù)表1 4例PV轉(zhuǎn)化AML患者資料

血常規(guī)、血紅蛋白、血小板為轉(zhuǎn)白時(shí)的數(shù)值

2.3治療結(jié)果 除例2患者目前仍在治療外(確診PV 2年后轉(zhuǎn)化為AML，轉(zhuǎn)化為AML后目前生存1個(gè)月余)，其余3例均于確診轉(zhuǎn)化為AML后3月內(nèi)死亡。

3 討 論

PV系慢性骨髓增殖性腫瘤，迄今發(fā)病原因尚不清楚，目前僅明確其造血干細(xì)胞發(fā)生了JAK2相關(guān)的基因突變[1-2]。PV最終會(huì)發(fā)生致命的并發(fā)癥，如血栓、出血、轉(zhuǎn)化為骨髓纖維化或AML。1例患者10年前被誤診為“肝硬化”未及時(shí)治療，先后并發(fā)心肌梗死及腦梗死。此外，4例患者均有高血壓，可能系PV引起的癥狀性高血壓。

多血期后骨髓纖維化(post-PVMF)和AML轉(zhuǎn)化到底是疾病自然進(jìn)展，還是與先前的治療有關(guān)，目前還不清楚。PV很少發(fā)生AML轉(zhuǎn)化，通常被認(rèn)為是晚期事件，單用放血治療患者的發(fā)病率為1%～2%[3-4]。本研究例1患者診斷時(shí)即處于post-PVMF，屬PV自然病程的終末期，病程轉(zhuǎn)歸經(jīng)歷了病理學(xué)上的多血期、多血后期和post-PVMF，符合經(jīng)典PV的自然發(fā)展過(guò)程，僅后期短時(shí)間應(yīng)用羥基脲(HU)治療，轉(zhuǎn)化可以排除與HU有關(guān)，應(yīng)屬疾病的自然轉(zhuǎn)歸。

PV治療相關(guān)性AML(t-AML)的發(fā)病率為5%～15%[5]。發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和某些細(xì)胞毒制劑如烷化劑有關(guān)[6]。幾乎所有的患者都有染色體異常，包括5號(hào)和7號(hào)染色體[7]。按診斷規(guī)則先前有接受細(xì)胞毒性治療的患者，如發(fā)生AML，要優(yōu)先考慮t-AML。例2、3、4患者確診后即長(zhǎng)期應(yīng)用HU治療，且例2患者發(fā)現(xiàn)7號(hào)染色體異常，均在疾病的多血期就直接轉(zhuǎn)化為AML，理應(yīng)考慮為t-AML。因此，長(zhǎng)期應(yīng)用HU的安全性應(yīng)該受到質(zhì)疑，此3例患者白血病轉(zhuǎn)化可能均不是疾病的自然轉(zhuǎn)歸。因此，需要重新審視長(zhǎng)期應(yīng)用HU對(duì)于PV無(wú)害的觀點(diǎn)，當(dāng)然，這需要今后更多臨床研究來(lái)證實(shí)。

有研究報(bào)道HU有致白血病作用[6-7]，單用其治療PV并發(fā)AML的發(fā)生率為10.5%，大多在用藥的前4年發(fā)生。當(dāng)然，亦有研究表明運(yùn)用HU與單純放血相比，AML轉(zhuǎn)化率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[6,8]。

t-AML預(yù)后很差，5號(hào)或7號(hào)染色體異常者更差，無(wú)論原始細(xì)胞計(jì)數(shù)如何，中位生存期都不到1年[7,9]。本研究中例1、3、4患者在轉(zhuǎn)化為AML后，雖經(jīng)積極治療，均于3個(gè)月內(nèi)死亡。

綜上所述，PV是逐漸進(jìn)展的惡性克隆性疾病，可向post-PVMF、AML等轉(zhuǎn)化，其原因可能是疾病的自然病程，但不能排除長(zhǎng)期應(yīng)用HU所致，其安全性應(yīng)當(dāng)受到重視，一旦轉(zhuǎn)化為白血病后無(wú)良好治療方法，最佳治療方案需要進(jìn)一步探索。

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