PICC置管致新生兒胸腔積液及心律失常2例護理

于新穎

（中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧沈陽 110004）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）是一種安全、性價比高、并發癥發生率低的中心靜脈通路［1］。通過PICC可以為新生兒安全輸注靜脈營養液、高滲溶液、正性心臟肌力藥物和一些具有刺激性的藥物等。有研究表明，PICC可以減少早產兒因反復穿刺帶來的壓力和痛苦［2-3］。但嚴重的PICC導管相關并發癥甚至會危及患兒生命，如胸壁腫脹、胸腔積液、胸腔積血、心律失常等［4-7］。我院于2016年1月收治一對極低出生體重雙胞胎新生兒，出生后常規留置PICC，但于置管后分別并發了心律失常、胸腔積液兩種嚴重并發癥，經積極救治2例患兒均痊愈出院。

1 臨床資料

病例1：患兒，男，第1胎第 1產，胎齡28＋6周，順產，出生體重1 465 g，出生Apgar評分：1min 7分，5 min 9分。患兒在本院分娩室娩出10 min后立即轉入NICU，入NICU后立即予以機械通氣，給予豬肺磷脂注射液（固爾蘇）280 mg補充肺表面活性物質。第4天予以PICC置管，置管后常規胸片提示：導管尖端位于第7胸椎。置管5 d后患兒突然出現心動過速，心率在190～210次／min，心電圖提示為心房撲動及室性心動過速，立即予以床邊胸片檢查，此時導管尖端仍在第7胸椎。考慮可能是PICC導管刺激造成患兒心率失常，立即外撤導管5 cm，2 h后心律失常消失；之后復查胸片，導管尖端位于鎖骨下靜脈。2 d后再外撤導管1 cm，導管位于腋靜脈。導管保留16 d后，遵醫囑拔除PICC導管，住院治療48 d后治愈出院，出院體重1 920 g。

病例2：與病例1為雙胞胎，男，第1胎第2產，出生體重1 166 g，出生 Apgar評分：1 min 7分，5 min 9分。患兒在本院分娩室娩出10 min后立即轉入NICU，入NICU后立即予以機械通氣，豬肺磷脂注射液（固爾蘇）200 mg補充肺表面活性物質，第3天予以PICC置管，置管后常規胸片提示導管尖端位置過深，調整后導管尖端位于第5胸椎。置管8 d后患兒頻繁出現血氧飽和度下降、呼吸困難，且呈進行性加重，膚色蒼白、四肢末端循環差，立即予以床邊胸片檢查，提示為“白肺”（重癥肺炎）。遵醫囑予以氣管插管、機械通氣，查C反應蛋白正常，血常規提示白細胞升高，血氣分析：pH 7.22，PaCO2為71 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），剩余堿（BE）為-1.0 mmol／L，提示呼吸性酸中毒。基于患兒情況，首先考慮繼發感染，予以亞胺培南抗感染治療，但由于血氧飽和度仍持續下降、膚色蒼白晦暗，同時出現腹脹，緊急床邊復查胸片，提示：胸腔積液。綜合臨床癥狀及檢查結果，考慮為PICC滲漏致胸腔積液，因不能排除導管相關血流感染，予拔除PICC導管。并在超聲定位下分別進行左、右側胸腔穿刺，抽出乳白色樣液體各25 mL。抽取液體后患兒血氧飽和度逐漸上升，7 h后再次復查胸片，提示胸腔積液明顯消退，6 d后遵醫囑予撤除呼吸機。住院治療56 d后治愈出院。2例患兒所用導管均為美德康公司生產的1.9Fr型號導管，置管后經調整導管尖端位置正確，均位于第5—7胸椎間。

2 護理

2.1 PICC并發心律失常的護理 盡管PICC技術有很多優點，但仍屬于有創操作，不可避免地存在各種并發癥的風險，嚴重的并發癥如發現不及時或處理不得當，可能會危及患者生命。因此，在PICC留置期間，護士務必密切觀察患兒的病情變化，并能準確判斷病情變化與PICC輸液的關系。病例1在PICC置管過程中及早期留置輸液過程中均無異常情況發生，所以當監護顯示患兒突然心率增快時，醫師首先考慮患兒是否存在心血管系統問題，予立即完善心電圖檢查，顯示房撲及室性心動過速，請相應科室會診后，予心律平3 mg／次，每8小時口服，但癥狀未見明顯改善，患兒心率仍持續在200次／min左右，伴有心律不齊，除此之外無任何其他癥狀或體征。PICC專科護士考慮到經PICC導管輸液可能刺激竇房結或心肌引起心律失常，試探性地將PICC導管撤離出上腔靜脈，2 h后患兒心率逐漸轉為正常，且無心律不齊。調整后胸部攝片提示：PICC導管尖端位于鎖骨下靜脈。因有研究表明，可將PICC導管外撤至鎖骨下靜脈作為中長靜脈繼續使用［8］；但也有報道認為，PICC導管尖端位于鎖骨下靜脈時會引起胸壁腫脹，進而影響呼吸功能［4］。綜合相關研究結果，為保證患兒安全，又將PICC導管外撤1 cm，使其尖端位于腋靜脈。腋靜脈相對于鎖骨下靜脈表淺且遠離胸腔，如發生液體滲漏能夠早期發現，不易滲漏至胸腔，多不會造成嚴重后果。

2.2 PICC并發胸腔積液的護理 PICC為新生兒提供了持續的中心靜脈通道，但置管成功并不代表使用過程絕對安全，整個使用期間的病情觀察和導管維護更重要。此外，護士還需具備分析和判斷患兒病情變化是否與PICC輸液相關的能力。病例2于置管后8 d頻繁出現血氧飽和度下降，呼吸困難且進行性加重，床邊胸片提示“白肺”。考慮到患兒有新生兒呼吸窘迫綜合征病史，故再次出現呼吸困難時，醫師首先考慮繼發感染、休克等，繼續通過PICC導管輸注補液5 h后，患兒病情進一步加重，出現腹脹、膚色晦暗等，胸片提示胸腔積液，遂在超聲定位下進行胸腔穿刺，結合胸片及胸水常規檢查結果，明確為PICC滲漏致胸腔積液。經暫停PICC補液、拔除導管，并予以胸腔穿刺抽液后，病情逐漸好轉。病例2早期未考慮到PICC輸液滲漏的可能性，持續補液使得滲漏逐漸增多，導致患兒臨床癥狀持續加重，再次攝片時，胸腔積液已非常明顯并出現縱膈移位。另外，在確診胸腔積液后需與乳糜胸相鑒別。如為乳糜胸，則為頑固性胸腔積液，需多次胸腔穿刺抽液或閉式胸腔引流治療；而PICC滲漏所致的胸腔積液在拔除導管并進行抽液后會明顯好轉。病例2置管后經調整導管尖端位于第5胸椎，雖然位置正確，但導管定位是瞬間定位，在留置期間導管尖端的位置是隨體位的變化而不斷改變的，因此，護理上要盡量保持患兒安靜，維持自然體位，防止因體位改變使導管尖端位置移動而引起并發癥。

3 體會

極低出生體重兒在PICC留置過程中，如突然出現呼吸困難、心率增快等病情變化，在采取抗感染、呼吸支持、對癥治療等措施后，如病情仍不見緩解或進行性加重，需考慮PICC相關原因。可通過檢查PICC置管部位情況、拍攝床旁胸片、床旁超聲檢查、診斷性胸腔穿刺，甚至暫停PICC輸液或撤出PICC導管等措施協助判斷。一旦明確病情變化與經PICC補液有關后，需立即外撤導管或拔管，并給予對癥處理：如有胸腔積液需進行胸腔穿刺抽取積液，以減輕心肺壓迫，經PICC輸液導致的胸腔積液，在拔除PICC導管后，一般經一次胸腔穿刺抽取積液，積液就會完全消退不會反復出現，因此不需要常規進行胸腔閉式引流治療。病例2除呼吸系統癥狀外，還伴有皮膚蒼白晦暗、末梢循環差、腹脹等表現，不能完全排除導管相關性感染因素，故予直接拔除導管。病例1僅表現為循環系統癥狀，無感染因素，因此，將導管外撤至腋靜脈繼續使用。兩例患兒為雙胞胎，置管過程均非常順利，而且在早期使用過程中也未出現任何并發癥，但在置管后第5天及第8天相繼出現PICC嚴重并發癥，說明兩患兒對PICC耐受性差，考慮個體差異的可能性較大，也可能有其他原因或機制，待進一步研究。總之，PICC的應用雖在一定程度上有效解決了極低出生體重兒長期靜脈輸液的難題，但也并非一勞永逸、絕對安全，所以在使用過程中要加強病情觀察，一旦出現病情變化或并發癥，要考慮到PICC輸液相關因素，做到早發現、早鑒別、早診斷、早治療，才能保證患兒安全。

［1］Gunst M，Matsushima K，Vanek S，etal.Peripherally inserted central cathetersmay lower the incidence of catheter-related blood stream infections in patients in surgical intensive care units［J］.Surg Infect（Larchmt），2011，12（4）：279-284.

［2］Neubauer AP.Percutaneous central i.v.access in the neonate：experience with 535 silastic catheters［J］.Acta Paediatr，1995，84（7）：756-760.

［3］Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice［J］.J Infus Nurs，2006，29（1 Suppl）：S1-S92.

［4］于新穎，范玲.極低出生體重兒經PICC持續輸液導致胸壁腫脹的原因分析與對策［J］.中華現代護理雜志，2014，20（33）：4218-4220.

［5］麥菁蕓，陳鮮威，林振浪.外周靜脈置入中心靜脈導管致胸腔積液2例臨床分析［J］.中國當代兒科雜志，2010，12（12）：1003-1004.

［6］Kearns PJ，Coleman S，Wehner JH.Complications of long armcatheters：a randomized trial of central vs peripheral tip location［J］.JParenter Enter Nutr，1996，20（1）：20-24.

［7］Elsharkawy H，Lewis BS，Steiger E，et al.Post placement positional atrial fibrillation and peripherally inserted central catheters［J］.Minerva Anestesiol，2009，75（7-8）：471-474.

［8］湯曉麗，楊江蘭.1例新生兒外周靜脈置入中心靜脈導管致乳糜胸的護理［J］.護理研究，2014，28（6B）：2175-2176.