不同術式治療先天性單純陰莖下彎的效果

朱遵偉，李 云，周淑芳，黃 輝，熊煥騰，曾 濤，付冬輝，周 杰

(1.江西省人民醫院a.泌尿外科； b.手術室，南昌 330006； 2.蘆溪縣人民醫院泌尿外科，江西 蘆溪 337200)

先天性單純陰莖下彎是陰莖向腹側異常彎曲，而尿道口位于陰莖頭正位，其病因目前尚未完全闡明，有研究認為其發病與陰莖皮膚、淺筋膜、Buck’s筋膜、海綿體白膜、海綿體、尿道板及尿道海綿體的發育異常有關[1]。不同程度的陰莖下彎均需要通過手術治療得以矯正。目前，臨床上對先天性單純陰莖下彎的治療多采用陰莖矯正及尿道成形術等[2-3]，且術后矯正效果評價不一，尤其對于中重度陰莖下彎患者的規范矯正方案臨床上需要進一步研究。為此，本研究回顧性分析45例先天性單純陰莖下彎患者的臨床資料，總結手術修復的經驗，探討先天性單純陰莖下彎的臨床特點及手術方式的選擇，為先天性陰莖下彎患者臨床個體化手術治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月至2017年9月江西省人民醫院及蘆溪縣人民醫院收治的先天性單純陰莖下彎患者45例，年齡5～32歲。所有患者的陰莖在非勃起及勃起狀態出現不同程度的下彎，伴尿線偏斜，且尿道開口于冠狀溝以上陰莖頭正位。排除不符合手術指征、無法耐受手術及嚴重尿路感染的患者。按Devine等[4]的分型標準：Ⅰ型[Ⅰ型(輕度)患者尿道僅有1層黏膜及周圍少許纖維組織，缺乏海綿體、陰莖筋膜及肉膜組織]8例，Ⅱ型[Ⅱ型(中度)患者尿道黏膜完整，周圍有尿道海綿體，缺乏陰莖筋膜及肉膜組織]24例，Ⅲ型[Ⅲ型(中重度)患者尿道黏膜、海綿體、陰莖筋膜均完整，缺乏肉膜組織]13例。

1.2 手術方法

輕度陰莖下彎患者行陰莖伸直術?；颊呷∑脚P位，采用硬脊膜外麻醉。麻醉后，消毒、鋪巾，留置導尿管，并牽引陰莖頭。于冠狀溝下方8 mm處環形切開包皮內板，并游離Buck’s筋膜。將陰莖皮膚及皮下筋膜完全分離至陰莖根部，充分松解尿道旁纖維素帶組織，以達到完全矯正陰莖下彎。檢查陰莖，且陰莖伸直后無尿道短縮，縫合皮膚及皮下組織，術畢。

中度陰莖下彎患者行橫裁包皮帶蒂島狀皮瓣尿道成形術。患者取平臥位，采用硬脊膜外麻醉或者全身麻醉。麻醉后，消毒、鋪巾。于冠狀溝下方8 mm處環形切開包皮內板，并游離Buck’s筋膜。將陰莖皮膚及皮下筋膜“脫套式”分離至陰莖根部，充分松解尿道旁纖維組織，仍無法將陰莖伸直，需要離斷尿道，并行尿道成形術。根據缺損尿道長度，取背側帶蒂包皮內板包繞硅膠管縫合成管狀，并將其繞至陰莖腹側，近端插入尿道內，5-0微喬線新尿道兩端與原尿道離斷口斜形吻合,將移植的陰莖筋膜組織覆蓋于尿道吻合口，縫合皮膚及皮下組織，術畢。

中重度陰莖下彎患者行尿道板縱切卷管尿道成形術?；颊呷∑脚P位，采用硬脊膜外麻醉或者全身麻醉。麻醉后，于冠狀溝下方8 mm處環形切開包皮內板，并游離Buck’s筋膜。將陰莖皮膚及皮下筋膜“脫套式”分離至陰莖根部，游離尿道板兩側邊緣，剔除陰莖尿道旁纖維組織，橫形離斷尿道腹側面至陰莖海綿體旁，縱形全層切開尿道底板，檢查陰莖，且陰莖完全伸直后置入帶側孔硅膠管支架，將尿道板兩外側緣間斷無張力縫合，術畢。

1.3 術后處理

術后患者均給予凡士林紗布、無菌紗布及粘貼繃帶壓迫陰莖傷口3～5 d。行尿道板縱切卷管尿道成形術的患者術后1周拆除敷料，10 d后拔除導尿管；行單純橫裁包皮帶蒂島狀皮瓣尿道成形術的患者術后2周拔除導尿管。

1.4 治愈評定標準

患者術后尿道口無退縮、后移改變，位于陰莖龜頭正位；陰莖下彎矯正，陰莖外觀接近正常，且站立排尿，隨訪患者無尿道狹窄及尿道皮膚瘺形成。

2 結果

45例患者中，行單純陰莖伸直術8例，術后患者陰莖下彎矯正滿意，隨訪12個月，無陰莖下彎復發。行橫裁包皮帶蒂島狀皮瓣尿道成形術26例，術后成形尿道長度為1.3～4.9 cm；隨訪12個月，其中25例治愈；1例復發，經 Ⅱ 期修復后治愈。行尿道板縱切卷管尿道成形術11例，術后成形尿道長度為1.2～2.5 cm；隨訪12個月，其中1例復發，1例發生尿道狹窄，1例發生陰莖皮膚愈合延遲，8例治愈。所有患者陰莖外觀滿意，陰莖完全伸直，且無明顯的陰莖下彎，尿道外口呈裂隙狀位于陰莖龜頭正位。

3 討論

先天性單純性尿道下彎是臨床上較為少見的病，其發病機制是胚胎發育中陰莖發育停滯，造成陰莖腹側自陰莖海綿體到皮膚各層面發育不良，從而彎曲固定，最終形成不同類型的陰莖下彎[1]。通常情況下，陰莖下彎按照下彎嚴重程度分為三級：輕度<15°，中度15°～35°，重度>35°。早期輕癥，患者因陰莖不影響排尿，因此不易引起家長的重視，但隨著患者年齡增長及陰莖的發育，陰莖下彎表現愈發明顯，而出現尿線偏移，尤其中重度陰莖下彎患者甚至因性交困難而最終影響生育，而需要手術矯正治療。對先天性單純性尿道下彎的手術方法有陰莖下彎矯正術、尿道松解術、尿道成形術及陰莖海綿體白膜折疊縫扎術等，可以單獨應用或多種術式聯合應用，但具體手術標準目前尚無統一認識[5]。

輕度陰莖下彎多由于皮膚及淺筋膜等發育不良造成，較少出現尿道縮短情況，通常松解腹側粘連組織的操作即可矯正[2-3，6]。Polat等[7]研究認為，Ⅲ型陰莖下彎患者通過松解陰莖腹側即可矯正，而嚴重的Ⅰ型及Ⅱ型陰莖下彎患者則需行尿道離斷術，再行尿道成形術。沈一丁等[2]對109例先天性單純陰莖下彎患者進行研究，結果顯示輕度陰莖下彎患者僅行皮膚脫套或去除肉膜即可恢復良好，而針對較嚴重的患者采取不同的手術方式，26例尿道成形術術后僅1例仍存在下彎畸形，證實尿道成形術的手術效果可。本研究中，所有患者陰莖外觀滿意，陰莖完全伸直，且無明顯下彎，尿道外口成裂隙狀位于龜頭尿道溝正位，提示對先天性單純陰莖下彎患者采用手術治療可獲得良好的效果。

陰莖下彎患者手術矯正后主要并發癥為殘留陰莖下彎，導致患者自卑心理加重，或尿道瘺、尿道狹窄以及術后短期內陰莖創面感染等[8]，其主要原因為陰莖下彎矯正不徹底。筆者認為這可能與陰莖下彎類型判定不準確、尿道成形的處理方式不當以及對陰莖白膜的處理方法選擇有關。對于陰莖白膜切除及折疊的選擇處理上，陰莖下彎矯正應根據患者的年齡及陰莖下彎的病理分級決定是否應用白膜折疊術；對于青春發育前的兒童及海綿體發育良好的患者，不可輕易使用白膜折疊術，而應以腹側矯正為主；對于成人和海綿體白膜發育良好的患者，可采用白膜折疊術。Konstantinidis等[9]通過對比應用真皮或鞘膜移植矯治陰莖下彎，結果顯示真皮組無一例陰莖下彎復發，而鞘膜組60%患者出現陰莖下彎復發。Polat等[7]研究顯示，白膜折疊技術適用于任何年齡組及復發的陰莖下彎，但對于青春期前患者，陰莖發育尚未完成，行單純背側海綿體中線折疊術既能在不損傷神經的情況下有效矯正陰莖下彎，又不會造成明顯的陰莖短縮，遠期效果尚不明確。

筆者對45例先天性單純性陰莖下彎患者實施個體化治療經驗總結如下：1)術中需反復做人工勃起試驗，以正確判斷分級。2)術前應預判尿道是否保留，或術中需果斷決定尿道保留與否，以免手術時間過長，影響術后創面修復和皮瓣的血供。另外，術中應注意充分游離尿道旁纖維組織，如需保留尿道板者，則盡可能保留局部血運；術中還需盡早決定并

采取合適的成形方式重建。3)對于中重度陰莖下彎的患者需同時行尿道成形術，但應結合重建尿道的具體情況采用單一和聯合方式；橫裁包皮帶蒂島狀皮瓣尿道成形術，由于其符合陰莖皮膚的生理解剖學特點，且術后外觀良好[10]，因此臨床應用率高，有研究顯示其尿瘺及尿道狹窄發生率較低[11]。4)尿道板縱切卷管尿道成形術要求缺損的尿道不宜太長，且尿道底板的黏膜發育需尚可，確保離斷尿道腹側縱形切開底板能在無張力狀態下卷管縫合[12]。對于尿道缺損長達5 cm者，應采用尿道板縱切卷管尿道成形術聯合陰囊縱隔血管蒂皮瓣尿道成形術卷成尿道，然后向陰莖腹側翻轉，再造尿道的兩端與切斷的尿道和包皮卷管尿道斷端進行端端吻合，并以肉膜筋膜瓣覆蓋吻合口，陰囊供瓣區直接縫合，陰莖腹側創面應用陰莖背側皮瓣向腹側移轉覆蓋。5)對于≤14歲的患者，一般不采用陰莖白膜折疊術，盡可能延長腹側，以減少陰莖下彎的復發。