Trousseau綜合征的研究進展

郝 蕾，喬 菲，張 偉，種 楠，李媛媛，史 英，吳潔瓊

(陜西中醫藥大學a.第二臨床醫學院，陜西 咸陽 712046； b.第二附屬醫院脾胃腎病科，陜西 咸陽 712000； c.基礎醫學院，陜西 咸陽712046)

Trousseau綜合征是由Trousseau首次報道的因癌癥患者凝血與纖溶功能異常而導致機體血栓形成的一類綜合征[1]。Trousseau綜合征常見于內臟癌癥患者，多表現為深靜脈血栓和血栓性靜脈炎等。近年來，由于癌癥患者癥狀隱匿或生存率的提高，Trousseau綜合征的發病率越來越高。有研究[2]指出，惡性腫瘤合并血栓形成的發病率達5%～20%，是正常人的4～7倍。故全面認識其發病機制、臨床表現、診斷方法和治療將有助于提高患者的生存率。本文通過對Trousseau綜合征的發病機制、臨床表現、診斷方法和治療四個方面的研究成果進行分析，旨在為臨床醫生對本病的認識提供參考。

1 發病機制

有關Trousseau綜合征的研究[3-5]顯示，Trousseau綜合征的發病機制主要與癌癥患者凝血與纖溶機制異常有關。形成的高凝血栓對腫瘤具有雙重作用，一方面可抑制腫瘤的生長、轉移；另一方面腫瘤產物在局部或全身性的凝血活化中可導致腫瘤擴散。導致患者凝血與纖溶機制異常的可能原因主要有[5]：1)腫瘤直接侵襲血管壁，致使血管內皮損傷，血液瘀滯高凝；2)癌細胞可促進血小板聚集、促凝物質釋放形成血栓；3)化療藥物糖皮質激素與造血因子等廣泛應用也是血栓的易感因子，而且化療后白細胞減少，炎癥因子增加，促使血液凝集；4)腫瘤患者長期臥床、活動少、腫塊局部壓迫血管、手術放化療等因素均可促使血流減慢；5)中心靜脈置管等繼發感染因素；6)腫瘤的缺氧環境也與其形成有關。有研究[6]顯示腺癌患者Trousseau綜合征的發病率最高，可能與其分泌的多種癌性促凝物質有關，因為腺癌細胞可產生組織蛋白酶從而激活機體凝血系統，生成黏液蛋白引起機體的變態反應，使血管內膜周圍組織等發生上皮細胞脫落、退行性變、纖維素樣變從而易形成血栓。黃剛等[7-8]報道以腦梗死為首發癥狀的癌癥病例中，其以腺癌為標志的糖類抗原(CA199、CA153、CA125)明顯增高，這與腺癌可產生多種以糖類抗原為主的促凝物致血液高凝機制相關，因此腺癌類型的惡性腫瘤患者更易合并Trousseau綜合征。血栓栓塞表現為腦梗死者也以腺癌最常見，Trousseau綜合征表現為多動脈區多發病灶的腦梗死可能由非細菌感染性血栓性心內膜炎導致[9]。

2 臨床表現

Trousseau綜合征患者臨床表現因為血栓阻塞的嚴重程度、大小、部位、數量、原基礎疾病等有所不同，可表現為肢體栓塞、內臟栓塞(包括肺栓塞、腦梗死、頸內靜脈血栓等)。

2.1 肢體栓塞

肢體血栓是最常見的栓塞部位，且下肢靜脈血栓比上肢靜脈血栓多見，表現為患者肢體疼痛、腫脹、溫度升高、靜脈曲張、間歇性跛行等，以左下肢多見，其特點為復發、游走，此消彼長[10-12]。Sack等[13]報道的182例Trousseau綜合征中，血栓形成部位以肢體血管最多。張卓等[4]報道的20例肺癌合并Trousseau綜合征中肢體血栓有7例，其中下肢靜脈血栓5例，上肢靜脈血栓2例。

2.2 肺栓塞

臨床表現為不明原因的呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳血甚至猝死，同時心率、呼吸頻率增快、肺動脈瓣第二心音亢進等[2]。而肢體血栓中的髂股靜脈血栓好發于左側，血栓可蔓延至雙下肢、上下腔靜脈甚至心臟，嚴重時也可致肺栓塞[10]。

2.3 腦梗死

急性腦梗死分為單發病灶、單個動脈支配區多發病灶和多個動脈支配區多發病灶，是動脈性血栓栓塞的常見部位[9]；Kim等[14]認為D-二聚體顯著升高是多個動脈支配的多發病灶腦梗死患者的特征性改變，可預測隱匿性腫瘤的存在，因此多個區域支配的急性缺血性病變的磁共振彌散加權成像伴D-二聚體顯著升高是腫瘤相關性腦梗死的獨立預測因素，但仍要排除其他心源性疾病的存在。

2.4 頸內靜脈血栓

頸內靜脈血栓很少發生，其產生的首要因素為耳鼻喉等頭面部的感染，左側發病率高于右側。臨床表現最常見的體征為質地偏硬、邊界不清、形態不規則的頸部包塊，可有觸痛、聲嘶等[15]。

2.5 其他

包括心肌梗塞、血栓性靜脈炎；前者多表現為胸悶、胸痛、心悸等，需與原發性心肌病鑒別[16]；后者多有咳嗽、咳痰、胸痛，患處局部有腫脹、疼痛等表現[17]。

3 診斷方法

3.1 血液學檢查

Trousseau綜合征患者血液中D-二聚體與纖維蛋白降解產物(FDP)顯著增高是高凝狀態的標志[18]，診斷標準為：PT縮短>3 s，APTT縮短>3 s，抗凝血酶原Ⅲ活性≤0.7和(或)D-二聚體濃度>0.5 mg·L-1，并且與一般的血栓性疾病的D-二聚體相比增高更顯著，因此多數學者認為Trousseau綜合征與血漿D-二聚體升高相關，如果得不到及時診斷治療，血漿中D-二聚體會呈持續性增高。

3.2 影像學檢查

Trousseau綜合征的影像檢查可依據超聲多普勒、血管造影等方法檢測，特殊部位的靜脈血栓有時需要靜脈注射125I纖維蛋白原可進行早期診斷。其中彩色多普勒具有無創、靈敏度高的特性，可作為首選的檢查。由于Trousseau綜合征原發腫瘤的發現和治療是非常關鍵的，可采用單光子發射掃描成像技術檢查以發現全身隱匿的腫瘤原發病灶[19]，有利于明確診斷。

3.3 預防性檢查

因Trousseau綜合征的不易確診，為了提高其確診率，建議Trousseau綜合征患者在其經濟條件允許情況下應進行常規篩查[6]；至少可以對累及2個或以上肢體者進行上述篩查。而對不明原因動靜脈血栓患者，住院期間如未檢出惡性腫瘤出院后也應堅持隨訪至少1年。

4 治療

Trousseau綜合征在積極治療惡性腫瘤的同時首選抗凝治療。抗凝治療分為溶栓、抗凝與穩定后的低分子肝素持續治療，以降低血栓的形成。1)溶栓：血栓的早期形成階段疏松易治療，目前國內多采用尿激酶進行溶栓治療，但尿激酶會引起全身性纖溶反應、出血，所以如果有出血或傷口時應禁用；應用需監測凝血：PT不超過對照值1.3～1.5倍，APTT延長1.5～2.5倍，TT不超過60 s，INR控制在2.0～3.0。深靜脈血栓形成患者可采用直達患處的患肢逆行性溶栓治療，局部、安全，可避免全身性不良反應[11]。2)抗凝：抗凝的目的主要是預防致命的肺栓塞，同時減輕患者因急性栓塞引起的如胸痛、呼吸困難等癥狀。有研究[6,15]證明抗凝治療可明顯提高癌癥患者的總生存期；因為低分子肝素的出血危險性遠遠低于肝素，無需監測凝血功能，所以現臨床多采用低分子肝素治療，降低出血風險，更有效的預防癌腫患者的血栓栓塞事件。3)惡性腫瘤的治療：翟文等[20]報道積極的抗凝治療同時對白血病的化療使患者的心電圖和心肌酶恢復比單純心肌梗死見效快；沈茜[21]報道的4例肺癌患者中也因同時進行血栓與癌癥的治療，臨床癥狀短期內大部分得到緩解；所以積極的原發癌癥治療是本病的關鍵。4)預防性治療：對合并大面積的肺栓塞及DIC，雖經積極治療，但是其臨床癥狀很難得到緩解，病死率很高，所以預防也是關鍵[22-23]。因此當癌癥患者血液呈高凝狀態時，可持續用足量低分子肝素進行預防性抗凝治療，提高癥狀緩解率。

5 結語

Trousseau綜合征是一類主要以機體凝血與纖溶機制異常引起機體血栓栓塞等為主要發病機制的綜合征，臨床多表現為肢體栓塞、內臟栓塞和血栓性靜脈炎等，血液學和影像學檢查大多可診斷，積極的抗凝治療與原發腫瘤治療是本病的治療關鍵。臨床醫師在臨床診療過程中應警惕此征的存在，注意進行相關檢查與治療，及時緩解癥狀，提高患者的生存質量。