血友病性關節病的影像研究進展

羅麗華，章春泉

(南昌大學a.研究生院醫學部2014級； b.第二附屬醫院超聲科，南昌 330006)

血友病是一組遺傳性凝血因子缺乏而導致凝血功能障礙的出血性疾病，以關節、肌肉、內臟和深部組織自發性出血或輕微外傷后出血難止為特征，其中關節出血最為常見[1-2]，占所有出血的70%～80%[3]。長期反復、大量的出血將導致滑膜、關節軟骨以及軟骨下骨質的一系列病理改變，甚至出現關節強直、畸形[4]。目前，影像學檢查能夠對血友病性關節病的嚴重程度進行等級評估，是監測血友病療效、關節病變進展的重要手段。筆者就血友病性關節病的影像研究進展作一綜述。

1 血友病性關節病的病理改變

血友病性關節病的基本特點為關節腔內長期、反復大量出血，引起滑膜增生及含鐵血黃素的沉積，而增生的滑膜侵蝕關節軟骨是導致血友病的病理基礎，鐵的沉積刺激產生滑膜炎，伴隨著多種破壞性酶類和細胞因子積聚，導致關節的退變和毀損。一般將本病的病理過程分為3期：1)單純積血期。關節內出血導致關節內壓力上升，引起滑膜增厚及關節囊腫脹，而關節結構基本保持正常。2)關節炎期。主要表現是關節內反復出血，而出血又不能很快被吸收，引起骨質疏松，滑膜增厚，進而關節軟骨侵蝕、吸收，關節軟骨下囊性變，關節間隙狹窄，股骨髁間凹增寬、加深，關節面粗糙。3)修復期。關節內積血逐漸吸收，炎癥逐漸消退。輕者關節功能慢慢恢復，重者繼發骨性關節病或遺留關節強直、畸形。

2 血友病性關節病的影像檢查方法

2.1 X線檢查

X線檢查是應用最早、最基礎的影像檢查及評估方法，國內有文獻[5]對血友病性關節病的X線表現進行了報道，并歸納總結了其主要影像征象，包括關節周圍軟組織腫脹、骨質疏松、骨骺或骨端增大、骨干變細、股骨髁間窩和尺骨鷹嘴窩增寬加深、關節間隙狹窄、軟骨下骨囊變及方髕、關節畸形、血友病假瘤等。其中骨質疏松、骨骺或骨端增大、骨干變細、股骨髁間窩及尺骨鷹嘴窩增寬加深、方髕及血友病假腫瘤等表現具有特征性。

X線檢查對各關節骨質的改變較敏感，僅適用于評價關節的晚期骨質破壞，而對于血友病性關節病的早期軟組織改變卻不能直觀地顯示，如關節積液、滑膜增生和含鐵血黃素沉積、早期的軟骨下囊變等，因此對血友病性關節病的早期病變的顯示有一定的局限性。

2.2 MRI檢查

MRI的軟組織分辨率高，采用多方位、多序列成像，能夠很好地顯示關節軟組織病變及關節細微病變，準確反映血友病性關節病的病理改變。

血友病性關節病的影像征象主要有：1)關節滲出或關節積液。不同時期的關節積液或關節滲出MRI信號不同。急性出血，即早期的新鮮出血時表現是T1WI為等信號，T2WI為高信號。隨著出血時間的延長，由于含鐵血黃素沉積在滑膜表面，表現是T1WI、T2WI均為低信號，而關節積液表現是T1WI為低信號，T2WI為高信號，影像表現與水相同。2)滑膜增生，其表現為團片狀或結節狀，T1WI為等信號或低信號，T2WI為稍高信號。有文獻[6]報道，采用梯度回波序列成像能夠更好地顯示增生的滑膜，呈典型的爆米花樣改變。3)軟骨病變，其早期表現為關節軟骨呈小的侵蝕或囊變，T1WI為低信號，T2WI為高信號，然后出現關節軟骨的變薄，最終關節軟骨部分或全程消失。對于軟骨病變的顯示MRI獨具優勢，能夠檢出軟骨的早期侵蝕，尤其是MRI的一些特殊序列能夠在關節軟骨形態改變之前顯示軟骨成分的變化[7]。

由于MRI能夠準確、客觀地反映血友病性關節病的關節骨及軟骨病變，是目前評估血友病骨關節病的金標準，可發現亞臨床出血及早期關節軟骨改變[7]。然而，行MRI檢查，由于其檢查時間長、檢查費用昂貴和小兒患者需要鎮靜、關節畸形患肢放入線圈困難等原因，不適宜用作常規檢查[8]。

2.3 超聲檢查

近年來，肌肉骨骼超聲檢查得到飛速的發展，并在血友病性關節病評估檢查中廣泛應用，已成為血友病性關節病早期診斷、療效評估及病情監測的主要手段。

2.3.1 二維灰階超聲(2D)檢查

2D可清晰地顯示關節積液、滑膜增厚、軟骨破壞等。關節積液表現為關節腔內的無回聲暗區。滑膜增生時表現為關節腔內的低回聲或不均勻等/高回聲團，分布不均勻，探頭按壓不變形，呈索條狀或結節狀突向關節腔[9-10]。軟骨破壞表現為表面毛糙，回聲增強，局部正常軟骨的帶狀低同聲變薄或部分甚至全層消失。正常軟骨的骨質表面表現為光滑的線狀強回聲，病變時軟骨的骨質表面不光滑，呈鋸齒狀和“蟲蝕狀”的改變，皮質缺損，骨質凹陷處與正常骨皮質夾角為鈍角，部分伴有骨贅生成。然而，2D因不能顯示病變的血流情況，運用極大受限。

2.3.2 彩色多普勒超聲血流顯像(CDFI)檢查

CDFI檢查在臨床上應用最早、最廣泛，但受低速血流信號限制，臨床上需要結合能量多普勒血流顯像(PDFI)檢查，其不存在角度依賴性。對于低速血流檢出敏感性PDFI明顯優于CDFI。另外，血流信號多少可以反映病情的嚴重程度，即通過血流分級進行評估，分為0—3級[11-13]。對于疾病活動期增生滑膜血流顯示方面，CDFI檢測敏感性和特異性與MRI相近[14-15]。

2.3.3 超微血管顯像(SMI)檢查

SMI是超聲領域出現的全新血流顯像技術，2014年開始應用于臨床，采用獨特的濾波技術與智能化自適應算法技術，可敏感檢測到低速血流信號，對于低速血流的敏感性明顯高于CDFI及PDFI[16-17]。目前，有關SMI在早期血友病性關節病滑膜病變中應用的相關研究報道較少。

3 血友病性關節病的影像評分系統

3.1 X線檢查的評分系統

對血友病性關節病的X線檢查的評分最早應用的是1977年的Arnold等[18]分級系統，將其分為5級：0級為正常關節；1級為沒有骨骼異常，存在軟組織腫脹；2級為骨質疏松，骨骺肥大，無骨質侵蝕，軟骨間隙變窄；3級為早期軟骨下骨囊腫，髕骨變方，股骨遠端髁間窩變寬，軟骨間隙存在；4級為3級的進展，加軟骨間隙的變窄；5級為關節的纖維攣縮，軟骨間隙的消失，明顯的骨骺增大，關節的結構破壞。該分級標準表明，關節面侵蝕和囊狀改變為早期征象，關節間隙狹窄為晚期征象。20世紀80年代初期Pettersson等[19]提出的評分系統是在X線可見的病變基礎上的附加評分,按照先后順序記錄影像異常征象，對病變關節的評價較全面，目前已經被世界血友病聯盟(WFH)所采用。但Pettersson評分亦存在一定的局限性，其僅僅是評價了骨質的改變，沒有涉及到軟組織改變，也沒有針對關節積液及滑膜炎的評價[20-21]。

3.2 MRI的評分系統

對血友病性關節病的MRI評分中Denver評分(丹弗爾評分)是以進展性的關節改變為標準，最嚴重的病變的級別為最終得分。但該評分只對關節軟骨丟失的深度進行評估[6,22]，對軟骨不同程度的改變缺乏具體的描述。目前對血友病性關節病的MRI評分，是歐洲評分與Denver評分相結合的進展和附加征象相配伍的MRI評分，重復性較好。有文獻[23-24]報道，MRI關節評分與患者每個關節總的出血次數及患者的年齡具有很好的相關性。

3.3 超聲檢查的評分系統

對血友病性關節病的超聲檢查評分最早應用的是Melchiorre量表。由于該評分量表觀察項目多，檢查時間較長，而且超聲對含鐵血黃素沉積的檢測一直存在爭議，超聲描述也各不相同[25-26]，使得該量表在疾病日常篩查和指導治療應用中實施困難。2013年，由Martinoli等[27]提出了一種簡易的半定量評估量表(HEAD-US半定量超聲評估量表)，從3個方面進行量化評估，2015年WFH將其推薦為血友病性關節病篩查和隨訪的首選超聲評估系統[28]。2018年，李軍等[29]提出優化的超聲評估量表(HEAD-US-C超聲評估量表)，即在HEAD-US半定量超聲評估量表的基礎上增加關節滲出、滑膜血管增生這2項疾病活動性指標，并參照HEAD-US半定量超聲評估量表作半定量評分。該研究顯示，HEAD-US-C超聲評估量表較HEAD-US半定量超聲評估量表更為敏感，尤其適合無癥狀血友病性關節病的評估。

4 小結與展望

影像學檢查在血友病性骨關節病的早期診斷、疾病分期、指導臨床治療等中起著至關重要的作用。對于不同時期的血友病患者選擇合適的影像學檢查方法有助于指導臨床采取合適的治療方法，延緩關節畸形，恢復關節活動功能，提高患者的生活質量。MRI對于早期的滑膜和軟骨病變檢出具有明顯的優勢，但如何通過MRI特殊的序列對患者的關節軟骨進行早期的評價，是今后需要解決的問題。另外，由于MRI價格昂貴，且低齡患者需要制動等原因限制了其臨床應用。超聲能較好地反映患者關節早期損傷，具有實時、無輻射、易于重復檢查等特點，是評估血友病性關節病嚴重程度及療效評估的簡便、有效、快捷、安全的檢查方法。但對于采用HEAD-US半定量超聲評估量表評分、HEAD-US-C超聲評估量表評分正常而Melchiorre量表評分異常的患者，各超聲評分量表的準確度、其臨床應用價值如何值得進一步研究。