中耳乳突術后短期極重度感音神經性聽力下降2例及文獻復習

陳 敏,趙 宇

(四川大學華西醫院耳鼻咽喉頭頸外科,成都 610041;*通訊作者,E-mail:yutzhao@163.com)

感音神經性聽力下降指一種以聽閾提高,聽力下降為主,常伴有耳悶脹感、低調耳鳴和(或)自聽增強的臨床綜合征。其原因可能是由于自主神經功能紊亂、自身免疫性機制異常導致聽覺系統發生器質性病變而影響聲音傳導進而阻礙機體對聲音的感受及分析[1,2],但目前發病機制尚不完全明確。根據純音聽閾測定結果,可分為感音神經性耳聾、傳導性耳聾、混合性耳聾三種類型。感音神經性聽力下降對患者日常溝通交流造成了極大的不便,嚴重影響著患者的生活質量,目前尚無有效的根治性治療手段,更多是采用助聽設備輔助提高患者聽覺能力,提高日常溝通交流能力。現我們報道2例中耳乳突術后短期極重度感音神經性聽力下降,同時結合國內外相關文獻報道,對中耳手術與感音神經性聽力下降相關性因素進行分析。

1 病例報告

例1,男,54歲,因左耳反復流液伴聽力下降2+年入院,右耳重度感音神經性聾40年。入院行顳骨高分辨率薄層CT(high resolution computed tomography,HRCT):左耳上鼓室、鼓竇擴大,昏暗,聽小骨骨質少許吸收,右耳(-)。耳內鏡下可見鼓膜松弛部穿孔,穿孔周圍可見膽脂瘤樣上皮附著,緊張部標志可,鼓膜色澤可。聽力學檢查示左耳中度傳導性聽力下降(骨導500,1 000,2 000,4 000 Hz純音聽閾分別為15,15,25,25 dB HL,氣導250,500,1 000,2 000,4 000,8 000 Hz純音聽閾分別為40,50,55,60,55,45 dB HL),右耳極重度感音神經性聽力下降(無殘余聽力)。術前診斷:左中耳膽脂瘤、右耳極重度感音性聾。入院后完善術前常規檢查,無手術禁忌,行左耳開放式乳突切開、鼓室成形術(Ⅰ型)、上鼓室外側壁重建術。手術經上鼓室進路,切削鉆切除外耳道上壁及上鼓室外側壁骨質,靠近聽骨鏈處改用磨鉆小心磨除骨質并開放上鼓室,向后暴露鼓竇及乳突受累氣房。術中發現上鼓室、鼓竇內膽脂瘤堆積,錘砧關節外側及上份被膽脂瘤部分包繞,清除膽脂瘤后見聽骨鏈完整,骨質少許毛糙,但動度可,故未觸動聽骨鏈。檢查無膽脂瘤上皮遺留,取耳屏軟骨重建上鼓室外側壁,顳肌筋膜重建鼓膜。術中麻醉無特殊,手術順利。術后6 h患者發現左耳聽力明顯下降,無其他伴隨癥狀,床旁音叉檢查提示:林納試驗,雙耳氣導、骨導均對音叉聲音無反應;韋伯試驗,雙耳均不能聽到音叉聲音而無法判斷側別;施瓦巴赫試驗,左耳為(-),右耳為(-)。考慮患者術后敷料加壓包扎及耳道填塞,予密切觀察至術后48 h,拆除敷料,患者訴聽力下降無明顯改善,行電測聽檢查,右耳較術前無改變,左耳為極重度感音神經性聽力下降,左耳氣導聽閾各頻率均下降至100 dB HL以下,骨導聽閾最大輸出80 dB HL無反應。立即開始予改善內耳血液循環及營養神經等治療:前列地爾2 ml靜脈注射,1次/d;甲鈷胺1 ml,靜脈注射,1次/d,3次/周;潑尼松按1 mg/kg體重,最高使用不超過60 mg計算,予60 mg口服,1次/d,連續使用3 d后患者覺聽力無改善遂停藥。患者創口1期愈合,出院時純音聽閾測定左耳聽力與術后48 h檢查無變化。出院時給予生活指導:低鹽、低脂飲食;早睡,早起;心情調節。術后40 d,自覺左耳突感可聽及較大聲響,術后50 d自覺聽力基本恢復,復查聽力,左耳骨導平均聽閾30 dB HL,氣導平均聽閾40 dB HL,右耳無改變。

例2,男,42歲,因左耳流血一周入院。顳骨HRCT發現左上鼓室擴大,外側壁骨質少許破壞,軟組織密度影,聽小骨骨質部分破壞吸收,鼓竇及乳突氣房可。耳內鏡檢查發現松弛部肉芽,表面少許血痂附著,緊張部未見確切異常,鼓室無明顯積液征。術前聽力學檢查示左耳中度傳導性聽力下降(骨導500,1 000,2 000,4 000 Hz純音聽閾分別為15,20,15,25 dB HL,氣導250,500,1 000,2 000,4 000,8 000 Hz純音聽閾分別為35,40,45,45,50,45 dB HL),右耳純音聽閾正常;耳聲發射左耳未引出,右耳通過。入院后完善術前常規檢查,無手術禁忌,行左耳開放式乳突切開術、鼓室成形術(Ⅱ型)、上鼓室外側壁重建術。手術經上鼓室進路,切削鉆切除外耳道上壁及上鼓室外側壁骨質,靠近聽骨鏈處改用磨鉆小心磨除骨質并開放上鼓室,向后探查鼓竇未見膽脂瘤故未開放鼓竇。術中發現上鼓室內膽脂瘤及肉芽組織堆積,錘砧關節被膽脂瘤包繞,清除膽脂瘤后見砧骨短腳破損,錘骨頭被部分吸收,鐙骨無破壞,底板動度可,檢查無膽脂瘤上皮遺留,取耳屏軟骨重建上鼓室外側壁,取鈦金屬人工聽小骨置于鐙骨頭行聽骨鏈重建,顳肌筋膜修補鼓膜。術中麻醉無特殊,手術順利。術后第3天患者拆除術區敷料后覺雙耳聽力有所下降,伴耳堵塞感,行電測聽示左耳骨導平均聽閾35 dB HL,氣導平均聽閾60 dB HL,右耳僅8 000 Hz出現感音神經性聽力下降:骨導、氣導聽閾值均增高至30 dB HL,因患者要求出院,未能予特殊處理。術后15 d,患者門診復診,訴雙耳聽力于術后漸進性下降,左耳接聽電話困難,并伴有耳鳴,右耳尚能日常交流。取出左耳道內填塞明膠海綿,電測聽示左耳為極重度感音神經性聽力下降(骨導500,1 000,2 000,4 000 Hz純音聽閾分別為65,70,75,80 dB HL無反應,氣導平均聽閾為80 dB HL以上),右耳骨導500,1 000,2 000,4 000 Hz純音聽閾分別較術前增高10,15,25,25 dB,氣導250,500,1 000,2 000,4 000,8 000 Hz純音聽閾分別較術前增高5,15,10,15,20,25 dB;耳聲發射雙耳均未通過。給予口服強的松1 mg/kg體重共5 d,三七通舒、甲鈷胺等改善微循環藥物治療兩周。患者于術后1月復診,術區上皮化良好,鼓膜完整,聽小骨在位。復查聽力,電測聽示左耳骨導平均聽閾為30 dB HL,氣導平均聽閾為40 dB HL,右耳聽閾正常。耳聲發射右耳通過,左耳未通過。

2 討論

2.1 聽力下降與中耳手術相關性

任何的中耳手術都存在損傷內耳的可能性[3],如感音神經性聽力下降、耳鳴、眩暈發作等,其可能的損傷原因包括手術電鉆的機械損傷、噪音損傷、手術持續時間過長等。目前中耳術后感音神經性聽力下降與中耳手術是否具有相關性尚無定論。Hegewald等[4]通過對比25例中耳炎患者術前與術后2 d及30 d的聽力學結果發現,術后患者骨導高頻聽閾較術前有明顯增高,差異具有統計學意義。而Mazhar等[3]一項前瞻性研究發現中耳炎患者術前與術后的骨導聽閾差異無明顯統計學意義。產生上述差異的主要原因可能是不同的中耳手術方式、不同的手術持續時間、術前耳流液持續時間的不同等所致。

2.2 聽力下降與術中噪音及機械刺激

噪音對內耳的損傷主要與聲音的強度及持續時間相關,術中噪音主要源于手術電鉆。術中電鉆對內耳損傷與電鉆類型、直徑、使用時間、接觸部位具有相關性。早在1978年,Paval等[5]研究發現術中電鉆所產生的高強度噪音可影響對側耳的毛細胞功能,且噪音主要經骨傳導途徑傳導,而非聽骨鏈直接傳導,這可能是我們病例2出現非手術耳聽力下降的原因之一,但我們的患者于術后第15天內聽力漸進性下降,這可能也與術后中耳腔填塞明膠海綿所含環氧乙烷具有一定耳毒性有關[6]。1979年,Holmquist等[7]研究強調了電鉆所產生的噪音是耳蝸功能損傷的重要危險因素。Banakis Hartl等[8]一項生理學試驗發現,術中電鉆如刺激到砧骨,其對耳蝸所產生壓力刺激等同于高強度噪音刺激,可造成患者術后出現感音神經性聽力下降,且電鉆轉速與所產生的耳蝸內壓力具有正相關性。Kazikdas等[9]進一步發現術中器械對聽骨鏈的觸動可造成暫時性的感音神經性聽力下降,而電鉆所產生的噪音則可造成永久性的感音神經性聽力下降,切鉆所產生的噪音強度較磨鉆更大。我們的2例患者的聽力損傷類型以高頻更為嚴重,后期聽力均有所恢復,與上述研究結果類似。

2.3 聽力下降與局部病變

因局部病變的不同,術者術中處理的方式與范圍亦不同,從而可能會對內耳造成不同程度的影響。Schick等[10]一項回顧性研究發現中耳膽脂瘤累及聽小骨的患者,術后低頻骨導聽閾較術前增高差異有統計學意義,但如聽小骨僅有肉芽組織附著,清除病變后術前、術后骨導聽閾差異無明顯統計學意義。Paval等[5]認為病變越重,隨著手術時間的持續時間增長,感音神經性聽力下降出現的幾率越大,其機制可能與噪音持續作用時間有關。另一方面,Tos等[11]認為如伴有中耳先天性畸形,中耳膽脂瘤伴感染、耳流液持續時間越長,術后出現感音神經性聽力下降的幾率越高。但Mazhar等[3]認為兩者之間無明顯相關性。因此,在后續研究中,我們將設計更為合理的樣本及改進研究方法以進一步研究、明確兩者之間的關系。

2.4 聽力下降與手術方式

中耳乳突常用手術方式包括經顯微鏡改良乳突根治術、乳突切除術、鼓室成型術。該類術式為經典的中耳手術方式,因動力系統的運用,手術效率得到很大提高,但如前所述,切割鉆及磨鉆均可對內耳造成損傷,造成可逆或不可逆的骨導聽閾增高。Schick等[10]通過對比乳突改良根治術與乳突切除術或單純鼓室成型術后骨導聽閾,發現前者術后骨導聽閾較術前骨導聽閾暫時性增高,差異具有統計學意義,而乳突改良根治術與單純鼓室成型術則差異無明顯統計學意義。近年,因耳內鏡技術的提高,經耳內鏡下鼓膜修補術(特別是鼓室成形術Ⅰ型)得以快速普及,該術式具有創傷小、術后恢復快的優點,且術中幾乎不適用磨鉆,從而極大地減少了磨鉆對內耳的影響[12]。

2.5 治療經驗及教訓

中耳炎患者術后聽力下降的原因需要綜合分析,可能類似突發性聾;或者術前患者炎癥持續時間較長,炎癥較重,毒素被內耳吸收所致;也可能是術中持續時間過長,其中第1例手術時間85 min,第2例手術時間是95 min,噪音對于內耳的刺激過強所致。因此,術前應仔細評估患者的耳部炎癥情況,門診盡可能做到早診斷、早治療,加強耳科顯微手術技巧訓練,減少手術時間,減少切鉆及吸引器的使用時間,從而減少噪音對內耳的損傷,合理選擇手術方式,合理利用耳內鏡開展手術,減少對聽骨鏈的刺激。術前評估,尤其是對責任耳進行術前的評估。一方面對術者起到一定的警示作用,另一方面使患者提前了解病情,有時間緩解心理情緒,與此同時,術者可以充分與患者溝通病情,由于感音神經性聽力下降存在突發性及偶然性,術者必須充分告知患者,讓其充分知曉手術可能存在感音神經性聽力下降風險,從而減少不必要的醫療糾紛。