中西醫綜合療法對白內障術后干眼的干預作用

劉 芳 陸 駿 秦 瑜 李春霞

(上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院眼科，上海，200082)

白內障是眼科最常見的致盲性眼部疾病，也是我國老年人群致盲的首要病因[1]，目前超聲乳化聯合人工晶體植入已經成為臨床中治療白內障的經典術式。然而白內障手術往往會使患者角膜上皮、淚膜以及眼表的穩定性遭到破壞，使角膜表面的修復受到阻礙，從而刺激眼表，令患者在行白內障術后出現眼干澀、異物感、畏光、視物模糊等癥狀，嚴重影響患者生命質量[2-3]。因此分析和治療白內障術后干眼十分必要，本研究探討了中西醫綜合療法對白內障術后干眼的干預作用，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2016年6月收治入院行白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術的老年性白內障患者60例，按數字表法隨機分為對照組(n=18)、人工淚液組(n=21)和綜合觀察組(n=21)。對照組男10例，女8例，年齡65～75歲，平均年齡(72.50±9.47)歲，無并發癥11例，合并高血壓7例；人工淚液組男12例，女9例，年齡64～75歲，平均年齡(71.52±9.73)歲，無并發癥12例，合并高血壓9例；觀察組男13例，女8例，年齡64～75歲，平均年齡(70.00±9.18)歲，無并發癥13例，合并高血壓8例。3組患者年齡、性別及并發癥情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 干眼的臨床檢查及診斷標準參照《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[4]：1)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和BUT≤5 s或Schirmer I試驗≤5 mm/5 min可診斷干眼；(2)有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動等主觀癥狀之一和5 s

1.3 納入標準 所有患者均經影像學及實驗室檢查后確診為白內障患者，經檢查角膜熒光素鈉染色均呈陽性，患者均有不同程度的眼痛、眼部干澀感、灼燒感、視疲勞等癥狀。

1.4 排除標準 1)全身結締組織疾病和嚴重的自身免疫性疾病者;2)合并眼外傷，高度近視，青光眼，葡萄膜炎，眼底疾病等眼部其他病變者;3)半年內局部使用過影響淚膜功的眼藥水及口服糖皮質類固醇激素者;4)代謝性白內障，外傷性白內障，并發性白內障，藥物與中毒性白內障等;5)半年內外眼的手術病史及眼部激光操作史者。

1.5 脫落與剔除標準 不配合本研究或隨訪無效患者。

1.6 治療方法 對照組給予常規術后局部用藥；人工淚液組在常規術后局部用藥的基礎上給予玻璃酸鈉眼液治療；綜合觀察組在常規術后局部用藥+玻璃酸鈉眼液治療治療的基礎上加用自擬干眼方口服及離子導入治療。

對照組：白內障術后常規局部用藥，左氧氟沙星眼液(廠家：寧夏康亞藥業有限公司，國藥準字H20103313，規格：5 mL:15 mg)3次/d，雙氯芬酸鈉眼液(廠家：珠海聯邦制藥股份有限公司中山分公司，國藥準字H20050784，規格：5 mL/支/盒),3次/d，氟米龍眼液(廠家：參天制藥株式會社，國藥準字J20080030，規格：5 mL:5 mg),3次/d，均連續用藥15 d。

人工淚液組：白內障術后常規局部用藥(左氧氟沙星眼液3次/d×15 d、雙氯芬酸鈉眼液3次/d×15 d、氟米龍眼液3次/d×15 d)；玻璃酸鈉眼液(廠家：珠海聯邦制藥股份有限公司中山分公司，國藥準字H20040352，規格：5 mL:5 mg)，3次/d×30 d。

綜合觀察組：白內障術后常規局部用藥(左氧氟沙星眼液3次/d×15 d、雙氯芬酸鈉眼液3次/d×15 d、氟米龍眼液3次/d×15 d)；玻璃酸鈉眼液,3次/d×30 d；自擬干眼方(珠子參15 g、枸杞子9 g、玄參9 g、菊花9 g、山藥9 g、生地黃9 g、熟地黃9 g)口服,2次/d×30 d；自擬干眼方離子導入,1次/d×7 d。

1.7 觀察指標 分別于術前、治療前(術后1 d)、治療后1周(術后1周)、治療后個1個月(術后1個月)及治療后3個月對3組患者的干眼癥狀情況進行評分，采用Schirmer I淚液分泌檢查法測定淚液分泌量(Schirmer I test，SIT)，以及進行淚膜破裂時間檢測(Tear break-up time，BUT)，并同時進行角膜熒光素染色評分(Fluorescent，FL)，比較3組患者的治療效果，并觀察3組患者的不良反應發生情況。

1)干眼癥狀評分標準：患者無干澀感、燒灼感、異物感等癥狀為0分；偶有癥狀出現為1分；有間斷的輕度癥狀出現為2分；持續性出現較明顯癥狀為3分。

2)淚液分泌量測定(Schirmer I試驗)：采用由天津晶明新技術開發有限公司生產的熒光試紙條，將一端5 mm處折疊并置入患者的下瞼外1/3結膜囊內，雙眼閉合保持5 min，從折疊處開始測量試紙條的濕潤長度，正常人試紙條濕潤長度>10 mm/5 min。

3)淚膜破裂時間(BUT)：反映淚膜的穩定性。將熒光試紙條輕貼在患者的下眼瞼穹窿部，并輕揉其上下瞼，囑直視前方，用鈷藍濾光片在裂隙燈顯微鏡下觀察黑斑出現，患者瞬目數次后睜眼，凝視前方，計算患者從睜眼到第1個黑斑出現的時間，記錄3次，取平均值，正常BUT>10 s。

4)角膜熒光素染色檢查：觀察患者角膜上皮是否染色，染色陽性提示角膜上皮細胞的完整性破壞。使用熒光素試紙條，鈷藍濾光片下觀察。熒光素染色評分采用12分法：將角膜分為4個象限，每個象限0～3分，無染色為0分，1～30個點狀著色為1分，>30個點狀著色但染色為融合為2分，3分為出現角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍等。

1.8 療效判定標準 參照中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[5]，顯效：臨床癥狀體征明顯改善，證候積分減少70%；有效：臨床癥狀體征均有好轉，證候積分減少30%；無效：臨床癥狀體征無明顯改善，甚或加重不足30%。

1.9 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件分析本研究的所有數據，采用χ2檢驗計數資料，采用t檢驗計量資料，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后3組患者干眼癥狀及SIT值變化比較 治療3個月3組患者的干眼癥狀及SIT值與治療前比較均改善(P<0.05)；且綜合觀察組的干眼癥狀改善情況及SIT值明顯優于人工淚液組及對照組(P<0.05)。見表1～2。

2.2 治療前后3組患者BUT值與FL值變化比較 治療后1周、治療后1個月及治療后3個月，人工淚液組及綜合觀察組的BUT均優于治療前(P<0.05)；在治療后1個月及治療后3個月，對照組BUT與治療前比較改善明顯(P<0.05)；且治療后1周、治療后1個月及治療后3個月人工淚液組與綜合觀察組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但均優于對照組(P<0.05)；治療后1周、治療后1個月及治療后3個月3組患者FL值與治療前比較均明顯降低(P<0.05)，且綜合觀察組明顯優于人工淚液組與對照組(P<0.05)。見表3～4。

表1 3組治療前后眼干癥狀比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與綜合觀察組比較，△P<0.05

表2 3組患者治療前后SIT值比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與綜合觀察組比較，△P<0.05

表3 3組患者治療前后BUT值較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

表4 3組患者治療前后FL值比較分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與綜合觀察組比較，△P<0.05

2.3 3組患者的治療有效率比較 綜合觀察組的治療有效率為85.7%(18/21)明顯高于人工淚液組71.4%(15/21)及對照組44.4%(8/18)(P<0.05)。見表5。

表5 3組患者的治療效果比較(例)

治療期間3組均未出現過敏、皮疹、刺激及胃腸道等不良反應。

3 討論

臨床上白內障超聲乳化術是一種有效治療白內障的手段，可使患者的視力得到有效的改善，但也常會出現并發癥，眼部干澀是其中最為常見的并發癥，致使手術治療效果大大降低，患者視覺質量及生命質量下降。目前認為白內障術后出現干眼有以下幾點主要原因：1)外部因素損傷或刺激眼部，使眼部多個部位的細胞正常功能受到較大程度地影響，從而使淚膜的黏蛋白層遭到破壞；2)手術操作使角膜感覺神經受到不良影響，影響角膜的營養，導致代謝障礙，進而致使淚膜破裂時間縮短，引起部分干眼癥狀；3)淚液動力學情況受到術中手術器械以及超聲波能量的損傷而造成不利影響，導致淚腺的穩定性降低；4)角膜正常形態因手術原因受到損害，增加了淚膜表面張力，從而使角膜知覺減輕及瞬目減少，并使淚膜的穩定性受到破壞；5)此外，高齡、糖尿病也是術后引發眼干癥狀的較明顯的影響因素。

西醫缺乏對本病有效的治療手段，除了干眼確切對因治療外，主要采用局部應用人工淚液及抗炎藥物治療。人工淚液是一種模仿人體淚液的替代品，可對淚液進行補充、保存或者增加促進其分泌，而使眼表的濕潤度得到改善，減少角膜摩擦不適感，從而使眼干的癥狀緩解，但這些藥物無法徹底改善眼干癥狀，且長期使用，其中所含防腐劑具有不良反應，可造成角膜損害，進一步加重干眼癥狀。

干眼在中醫古籍文獻中又稱“神水將枯”“白澀癥”“干澀昏花癥”，屬“燥證”的范疇。中醫上指出肝腎陰虛，精血不足，目睛失養而干澀不利是其主要病機[6]。中醫認為因為淚液減少而引起該病變，因眼珠之外的神水枯竭而不能使目珠潤養，而淚為肝之液，肝開竅于目，且肝腎同源，肺為水之上源，腎為水之下源，脾主運化水濕，因此認為從肺、肝、脾、腎入手為其辨證施治方向[7-9]。陳黛茜等[10]采用杞菊地黃湯化裁聯合人工淚液治療白內障術后干眼可有效改善患者自我癥狀、縮短病程、提高患者術后視物質量及生命質量，而且是一種治病求本的方法。而本研究結果發現綜合觀察組治療后各時間點干眼癥狀、淚液分泌量，淚膜破裂時間，角膜熒光素染色評分均優于人工淚目組及對照組，綜合治療有效率達95.23%，明顯高于人工淚目組及對照組。本研究自擬中藥湯方，方中珠子參養陰清肺；生地黃滋陰清熱，涼血補血；熟地黃補血滋陰，補精益髓；山藥健脾補肺，滋腎益精；玄參養陰生津，瀉火解毒；枸杞子補肝腎，生津名目；菊花散風清熱，平肝明目；諸藥合用，看共奏補腎填精、養陰明目之功。

綜上所述，中西醫綜合療法可有效改善白內障術后干眼患者的臨床癥狀、增加淚液分泌量、增強淚膜穩定性，是一種安全有效的干預方法，中西醫互用所長，具有良好的應用前景。

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