左歸補髓生血湯治療小兒急性白血病白細胞減少癥的療效及對血清可溶性細胞間黏附分子-1 和轉化生長因子-β1的影響

楊 春 唐 陽

(廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，南寧，530011)

化療是目前小兒白血病的主要治療手段，通過與細胞不同分子靶點的結合誘導癌細胞分化凋亡，但因藥物不具有選擇性，化療通常會對正常的組織細胞造成一定的損傷，較為常見的化療后不良反應是骨髓抑制，患兒可出現外周血中性粒細胞減少，機體喪失抵抗力，進而引發重癥感染，威脅患兒生命[1]。粒細胞集落刺激因子(G-CSF)是目前臨床治療化療后骨髓抑制的主要藥物，具有見效快、效果顯著等優勢，但使用后不良反應大、作用維持時間短及費用高等也是不容忽視的問題[2]。中醫將化療后骨髓抑制歸為“血勞”“血虛”等范疇，認為“腎藏精、主骨生髓”，腎精與血液生化密切相關[3]。左歸補髓生血湯由中藥左歸丸和紫河車、牛骨髓組成，具有滋陰補腎、益髓生血的功效[4]。因此，本研究采用左歸補髓生血湯聯合常規方案治療小兒白血病化療后白細胞減少癥，旨在探討其臨床療效及對患兒血清可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)、轉化生長因子-β1(TGF-β1)的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年1月本院收治的急性白血病患兒120例，均存在化療后白細胞減少現象。將其隨機分為對照組及觀察組，各60例，對照組男37例，女23例；平均年齡(8.54±1.47)歲；其中急性髓系白血病(AML)42例(M1 7例，M2 17例，M3 11例，M4 4例，M5 3例)，急性淋巴細胞性白血病(ALL)18例(L1 14例，L2 3例，L3 1例)。觀察組男35例，女25例；平均年齡(8.07±1.21)歲；其中AML 39例(M1 7例，M2 15例，M3 10例，M4 4例，M5 3例)，ALL 21例(L1 15例，L2 4例，L3 2例)。2組一般資料如性別、年齡、疾病類型等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準 所有患兒化療后連續2次白細胞計數均低于4×109/L；中醫臨床診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]為脾腎虛證，患兒有納呆食少、形體消瘦、五心煩熱、口干、尿黃、舌紅少津，脈細數等臨床表現。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；年齡1.5～12歲者；對研究中所用藥物無過敏現象；患兒及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并再生障礙性貧血者；慢性白血病者；Ⅱ度以上骨髓抑制者；治療依從性差；伴有全身重要臟器嚴重疾病者；伴有全身血液系統疾病者。

1.5 脫落與剔除標準 不能按治療計劃進行服藥治療者；治療期間因發生其他重大疾病或出現嚴重并發癥而終止治療者；中途退出者等。

1.6 治療方法 2組患兒均給予鯊肝醇片(常州四藥制藥有限公司，國藥準字H32023769)50 mg,50 mg/片，2次/d；維生素B4片(河北東風藥業有限公司，國藥準字H13021875，10 mg/片)20 mg，2次/d，飯后服用。觀察組另外給予左歸補髓生血湯治療，川牛膝、牛骨髓各10 g，紫河車、山藥(炒)、懷熟地黃、枸杞子、龜板膠(切碎，炒珠)、山茱萸、鹿角膠、菟絲子各6 g，女貞子、墨旱蓮各5 g，以水煎服，每天早晚空腹各服用1次，連續服用14 d。化療期間若白細胞計數低于0.5×109/L，則給予重組人粒細胞集落刺激因子注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準字S20033040)2～5 μg/kg，100 μg：0.6 mL/支,皮下注射，1次/d，白細胞計數大于2×109/L則停止用藥，若患兒有出血表現和血小板<20×109/L則輸注單采血小板，血紅蛋白(Hb)<60 g/L，輸注懸浮紅細胞；合并感染者給予敏感抗生素抗感染治療。

1.7 觀察指標 分別于治療前及治療后3 d、7 d、14 d、21 d檢測并記錄2組患兒白細胞及中性粒細胞計數，并統計治療期間患兒感染及抗生素使用情況。分別于治療前及治療后采集2組患兒靜脈血3 mL，離心后將上清分裝，并保存于-20 ℃冰箱中待測，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測2組患兒血清中sICAM-1和TGF-β1水平。

1.8 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》自擬療效判定標準，顯效為白細胞計數超過4×109/L，且療效維持整個治療周期及治療后1周；有效為白細胞計數小于4×109/L，但和治療前比較升高0.5～1.0×109/L，且療效維持整個治療周期及治療后1周；無效為白細胞計數小于4×109/L，但和治療前比較升高小于0.5×109/L，總有效率=顯效率+有效率。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 與對照組比較，觀察組無效率顯著降低(P<0.05)，且觀察組臨床總有效率為83.33%(50/60)，顯著高于對照組的53.33%(32/60)(P<0.05)。治療期間觀察組發生感染13例(21.67%)，平均抗生素使用時間(7.01±2.34)d；對照組發生感染28例(46.67%)，平均抗生素使用時間(13.42±4.67)d；2組間感染發生率及抗生素使用時間差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組患兒白細胞及中性粒細胞計數比較 治療前2組患兒白細胞及中性粒細胞計數差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后3～21 d 2組患兒白細胞及中性粒細胞計數呈逐漸升高趨勢(P<0.05)，且治療后觀察組白細胞及中性粒細胞計數均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組白細胞及中性粒細胞計數比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與同時間對照組比較，△P<0.05

2.3 2組血清sICAM-1和TGF-β1比較 治療前2組患兒血清中sICAM-1和TGF-β1水平差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后2組患兒血清中sICAM-1明顯降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，TGF-β1水平明顯升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組血清sICAM-1和TGF-β1比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與同時間對照組比較，△P<0.05

3 討論

急性白血病通常進行化療治療，各種化療藥物可通過抑制酪氨酸激酶活性、影響DNA分子結構及功能、抑制惡性腫瘤細胞分裂增殖所需的各種蛋白合成等途徑殺死腫瘤細胞，起到抗腫瘤的作用，然而在殺死腫瘤細胞的同時也對機體正常細胞造成一定的傷害。白細胞及中性粒細胞在外周血存活時間短，更易遭到化療藥物的破壞，研究顯示，化療停藥后7 d中性粒細胞開始減少，停藥后10～14 d出現最低值[6]。急性白血病患兒隨著白細胞減少程度的不同會出現疲乏、頭暈、高熱、寒戰等臨床表現，部分患兒可有反復感染，嚴重者因敗血癥及休克危及生命[7]。西醫臨床多采用維生素B4、利血生等藥物治療，但效果有限，作用緩慢；小劑量糖皮質激素易誘發感染，并可能具有一定的促進惡性細胞增殖的作用；G-CSF雖然可較快提升白細胞數量，但也存在維持時間短、價格昂貴等缺點，影響患兒的轉歸[8-9]。

中醫認為化療藥物本身即為邪毒，在抗腫瘤治療的同時也可損氣耗血，并對脾胃運化、腎精損傷極大，造成臟腑功能失調[10]。因此許多國內學者認為[11-12]，化療后白細胞減少癥與脾腎密切相關，脾腎虧虛，氣血不足是其主要病機。儲真真等[13]認為化療藥物作用于惡性腫瘤患者機體，氣血與之相搏，可耗氣傷血、氣血兩虛；中傷脾胃后可使脾失健運，氣血生化無源；至骨髓后可致腎精虧損，髓不化血，最終導致本病發生。楊秀文[14]研究認為，化療藥物損傷五臟及氣血陰陽，同時短期內反復使用，可使患者元氣大虧。《醫宗必讀·虛勞》曰：“獨舉脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和則百疾不生……”臨床治療應以“損者益之”“虛則補之”為治法，在進行補益的同時密切結合五臟病位的特點選方用藥進行針對性治療。左歸補髓生血湯方中左歸丸最早出自明朝《景岳全書新方八陣·補陣》，由川牛膝、山藥、懷熟地黃、枸杞子、龜板膠、山茱萸、鹿角膠、菟絲子8味中藥組成，是治療真陰不足之證的要藥，在內分泌及心腦血管疾病的治療中效果顯著。另外本研究左歸丸的基礎上加入紫河車，其具有補腎益精、益氣養血功效，同時有研究顯示[15]，其還具有改善免疫系統功能的作用，是目前醫學研究熱點。牛骨髓性甘，入心脾經，可壯陽、補腎、潤肺等，另外全方中又加入女貞子和墨旱蓮也可補肝腎陰、烏須明目。本研究結果顯示，治療后3～21 d 2組患兒白細胞及中性粒細胞計數呈逐漸升高趨勢，且治療后觀察組白細胞及中性粒細胞計數均高于對照組，臨床總有效率明顯高于對照組，治療期間觀察組發生感染例數及平均抗生素使用時間均較對照組降低。充分表明了左歸補髓生血湯聯合常規方法治療白血病化療后所致白細胞減少癥的顯著療效，并因此而降低了患兒感染的發生率及抗生素使用時間，對患兒機體功能的恢復尤其關鍵和重要。

已有研究證實，sICAM-1及TGF-β1與白血病的發生、發展關系密切，并參與白血病免疫發病機制，在白血病細胞的增殖、分化和凋亡以及免疫逃逸機制中具有重要的調節作用[16-17]。sICAM-1水平可反映機體內ICAM-1的表達，在惡性腫瘤及炎性反應疾病均呈現高表達，并且與病情嚴重程度呈正比。宋嘉等[18]報道惡性淋巴增殖性疾病(NHL)患者血清sICAM-1水平與高腫瘤負荷有關，NHL患者臨床級別越高，sICAM-1水平越高，且伴發中樞神經系統白血病的ALL高于未伴發者，表明sICAM-1可能參與了癌細胞的播散。TGF-β1是血細胞增殖的負調控因子，在各種類型的白血病細胞、惡性腫瘤細胞及單核細胞、淋巴細胞、血小板等正常血細胞中均有表達，具有抑制白血病細胞增殖，誘導祖細胞凋亡，引發腫瘤免疫逃逸現象的作用[19]。本研究結果中，與治療前比較，治療后2組患兒血清中sICAM-1明顯降低，且觀察組低于對照組，TGF-β1水平明顯升高，且觀察組高于對照組。目前關于左歸補髓生血湯用于治療白血病化療后所致白細胞減少癥的具體作用機制尚未闡明，此結果可能部分程度上表明左歸補髓生血湯的作用可能與其能夠降低血清中sICAM-1水平，提高TGF-β1水平有關，但還需進一步研究加以證實。

綜上所述，左歸補髓生血湯聯合常規方法治療小兒急性白血病化療后白細胞減少癥效果顯著，可有效增加外周血白細胞及中性粒細胞數量，可能與其能夠調節血清中sICAM-1、TGF-β1水平有關。

[1]孫麗,牟揚,徐向平.3種藥物聯合治療小兒急性白血病的療效觀察及護理效果[J].檢驗醫學與臨床,2016,13(23):3281-3282.

[2]富洋,王宏勝,翟曉文,等.血液腫瘤兒童化療后預防性使用重組人粒細胞/粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子的療效和安全性[J].腫瘤,2017,37(5):504-510.

[3]張志明,佟麗.中醫扶正培本法對急性白血病化療患者生活質量及化療毒性反應的影響[J].中國中醫急癥,2016,25(3):539-541.

[4]陳蓓蕾.左歸補髓生血顆粒對再障模型大鼠T-bet、IFN-γ、GATA-3的影響[D].咸陽:陜西中醫藥大學,2016.

[5]國家食品藥品監督管理局.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京:中國醫藥科技出版社,2002.

[6]黃振步.健脾益腎法對腫瘤放化療白細胞減少癥患者血清黏附分子ICAM-1、VCAM-1以及免疫功能的影響研究[J].中華中醫藥學刊,2016,34(5):1274-1277.

[7]蔡小平.參芪扶正注射液治療急性白血病化療后白細胞減少癥臨床觀察[J].中國中醫急癥,2012,21(3):463-463.

[8]張喜平,張翔,楊紅健,等.多種口服升白藥物聯合粒細胞集落刺激因子治療化療相關白細胞減少癥的實驗研究[J].中國中西醫結合雜志,2015,35(7):860-865.

[9]劉麗娜,邱闞,種寶貴,等.參附注射液治療乳腺癌術后化療致白細胞減少的臨床療效及安全性評價[J].中國臨床藥理學雜志,2015,31(24):2384-2386.

[10]張凡凡,王瑩瑩,楊莉,等.對腫瘤放化療后白細胞減少的中藥用藥規律分析[J].世界中醫藥,2015,10(6):928-931.

[11]許律捷,康德,王金華,等.二仙膏對化療后白細胞減少癥的藥效作用[J].中國藥理學與毒理學雜志,2016,30(10):1032-1033.

[12]何斌,楊宇飛,褚亞軍,等.生血寶合劑治療非小細胞肺癌患者化療后白細胞減少癥210例多中心隨機、雙盲對照臨床研究[J].中醫雜志,2017,58(9):763-767.

[13]儲真真,陳信義,孫韜,等.補腎生血方防治化療血液學毒性反應臨床觀察[J].中華中醫藥雜志,2009,24(4):542-543.

[14]楊秀文.中藥并耳穴貼磁對化療后白細胞減少癥的療效觀察[J].中醫藥學報,2003,31(2):5-6.

[15]蘇爾云,方玉華,陳輝樹.中西醫結合治療62例免疫抑制治療無效的重型再生障礙性貧血臨床觀察[J].中國中西醫結合雜志,2012,32(12):1616-1620.

[16]馬玲娣,唐躍華,董艷芬,等.苦參對急性白血病患者sICAM-1和sVCAM-1水平的影響[J].檢驗醫學與臨床,2016,13(2):150-152.

[17]王曉軍,茹甫毅,吳雙有,等.COX-2、bFGF及TGFβ1在慢性粒細胞白血病中的表達及其意義[J].現代腫瘤醫學,2017,25(4):603-607.

[18]宋嘉,張榮莉,閻歡,等.非霍奇金淋巴瘤患者血清sICAM-1水平變化及其臨床意義[J].天津醫科大學學報,2007,13(3):438-439.

[19]李哲,孫圓圓,潘靜.腫瘤壞死因子-α聯合轉化生長因子-β1作用于原代白血病細胞對Gli2表達的影響[J].實用醫學雜志,2015,31(22):3678-3681.