小劑量腹膜透析聯(lián)合參苓白術(shù)顆粒治療尿毒癥患者的療效分析

王 麗

(遼寧省盤錦市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，盤錦，124000)

隨著人口老齡化，終末期腎病(ESRD)尿毒癥患者人數(shù)已超過(guò)550/100萬(wàn)，并以高于10%的比例迅速增長(zhǎng)[1-3]。腹膜透析(Peritoneal Dialysis,PD)目前治療尿毒癥的主要方式之一，具有簡(jiǎn)便、安全及對(duì)醫(yī)護(hù)人員依賴性小等特點(diǎn)，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，殘余腎功能下降，透析充分性越來(lái)越差，PD的并發(fā)癥和誘發(fā)的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等情況導(dǎo)致患者臨床療效和生命質(zhì)量明顯下降。中醫(yī)認(rèn)為PD患者長(zhǎng)期浸漬水濕之中，久之胃失受納、脾失建運(yùn)，而參苓白術(shù)顆粒具有益氣健脾、滲濕止瀉之功。因此本研究采用小劑量腹膜透析聯(lián)合參苓白術(shù)顆粒治療64例尿毒癥患者，獲得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2017年5月遼寧省盤錦市中心醫(yī)院收治PD的尿毒癥患者64例，按照隨機(jī)表法，隨機(jī)分為中藥組和對(duì)照組各32例。中藥組(小劑量腹膜透析聯(lián)合參苓白術(shù)顆粒)：其中男17例，女15例，年齡18～59歲，平均年齡(43.18±10.62)歲，病程5個(gè)月至7年11個(gè)月，平均病程(41.88±10.97)個(gè)月。對(duì)照組(常規(guī)PD)：其中男18例，女14例，年齡20～56歲，平均年齡(44.17±9.15)歲，病程9個(gè)月至8年2個(gè)月，平均病程(42.13±10.58)個(gè)月。各組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)NKF-K/DOQI指南慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：1)腎臟損傷≥3個(gè)月，有或無(wú)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降，可表現(xiàn)為下面任何一條:病理學(xué)檢查異常；實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿成分異常；影像學(xué)檢查異常；2)腎小球?yàn)V過(guò)率<60 mL/min≥3個(gè)月，有或無(wú)腎損傷證據(jù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)納入的患者年齡>18歲，<70歲；2)行持續(xù)性不臥床PD>3個(gè)月；3)尿量>800 mL/d，肌酐清除率(Ccr)<20 mL/L；4)臨床癥狀穩(wěn)定，近1個(gè)月內(nèi)無(wú)腹膜炎、肺炎、尿路感染等病史；5)符合脾氣虧虛證的標(biāo)準(zhǔn)，以腹脹,納呆,便溏為審證依據(jù)；6)自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)有PD禁忌證或無(wú)法耐受的患者；2)同時(shí)接受血液透析的患者；3)不耐受參苓白術(shù)顆粒治療的患者；4)合并嚴(yán)重心、肺、肝功能異常的患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)中途退出治療計(jì)劃者；2)臨床資料缺失者；3)有精神病史、腦部疾病史或智能障礙。

1.6 治療方法

1.6.1 中藥組 2組患者保持原有基礎(chǔ)治療，根據(jù)病情的變化如血壓波動(dòng)、貧血加重和電解質(zhì)紊亂等情況。采用小劑量腹膜透析法，2 000 mL/次腹膜透析液，交換2次/d，相隔6 h/次，療程6個(gè)月，參苓白術(shù)顆粒(云南騰藥制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z53020280)開(kāi)水沖服，1袋/次，3次/d，療程6個(gè)月。

1.6.2 對(duì)照組 采用常規(guī)腹膜透析法，2 000 mL/次腹膜透析液，交換4次/d，相隔4 h/次，夜間最后2 000 mL腹膜透析液留腹，次日8時(shí)放出，療程6個(gè)月。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 生化指標(biāo) 分別在患者開(kāi)始治療前和治療6個(gè)月后，取尿液、腹膜透析液標(biāo)本，再在患者復(fù)診第二天抽取血液標(biāo)本。檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、總蛋白(TP)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)等生化指標(biāo)。記錄尿量，計(jì)算腹膜透析尿素清除指數(shù)(KT/V)，計(jì)算KT/V。

KT/V=殘腎KT/V+腹透KT/V

殘腎KT/V=(尿尿素×每日尿量×7)÷[血清尿素×體質(zhì)量×0.6(女性0.55)]

腹透KT/V=(腹透出液尿素×每日腹透出液量×每周腹透天數(shù))÷[血清尿素×體質(zhì)量×0.6(女性0.55)]

1.7.2 生命質(zhì)量 采用Hays等1997年制定的KDQOL-SFTM1.3量表分為腎臟和透析相關(guān)生命質(zhì)量(KDTA)和一般健康生命質(zhì)量(SF-36)。

1.7.3 營(yíng)養(yǎng)狀況 體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)的平方[6-7]。三頭肌皮皺厚度(TSF)：受試者裸露被測(cè)部位，測(cè)試者用油筆標(biāo)記出從肩峰到尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)處，用左手將該部位皮膚和下皮組織夾提起來(lái)，右手使用皮褶計(jì)測(cè)量提起點(diǎn)下方的厚度,把右拇指松開(kāi)皮褶計(jì)卡鉗鉗柄使鉗尖部充分夾住皮褶在皮褶計(jì)指針快速回落后立即讀數(shù)，連續(xù)測(cè)3次,取均值。

1.7.4 中醫(yī)癥狀 治療前及治療后各記錄1次患者中醫(yī)癥狀(包括倦怠乏力、腹脹、納呆、便溏)。

表1 2組患者中醫(yī)癥狀療效比較(n=32)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 2組患者Hb、Alb、TP、BUN、Scr比較

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.01

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)證侯療效判定標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合《中藥新藥治療尿毒癥的臨床指導(dǎo)原則》制定出癥候分級(jí)量化表進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[8-10]。顯效：中醫(yī)癥狀明顯改善，減分率≥70%。有效：中醫(yī)癥狀均有好轉(zhuǎn)，減分率為≥30%。無(wú)效：中醫(yī)癥狀均無(wú)好轉(zhuǎn)，減分率不足30%。

2 結(jié)果

2.1 2組中醫(yī)癥狀改善比較 中藥組治療后中醫(yī)癥狀改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者Hb、Alb、TP、BUN、Scr、尿量比較 中藥組治療后與對(duì)照組治療后的BUN、Scr比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，中藥組治療Hb、Alb、TP、尿量均明顯高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 2組殘腎KT/V、腹透KT/V比較 中藥組與對(duì)照組治療后的殘腎KT/V差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，中藥組治療后腹膜KT/V高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者殘腎KT/V、腹透KT/V比較

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.01

2.4 2組生命質(zhì)量評(píng)估比較 中藥組治療后生命質(zhì)量評(píng)估高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者生命質(zhì)量評(píng)估比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表5 2組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05

2.5 2組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 中藥組治療后體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、三頭肌皮皺厚度(TSF)明顯高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

尿毒癥與肝、脾、腎有密切關(guān)系，腎為先天之本，藏精，如果腎氣不足，精氣外泄，從而容易出現(xiàn)排泄障礙；脾為后天之本，起到運(yùn)化作用；胃為水谷之海，納水谷，為生化之源，對(duì)氣血的化生起重要作用?；颊哂捎谀I陽(yáng)衰弱，真陰虧耗，腎功能低下，或者是脾氣虧虛，水谷運(yùn)化無(wú)力，致使腎臟血液供應(yīng)減少，故形成尿閉。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿毒癥是因水濕內(nèi)侵，阻滯中焦，脾失健運(yùn)，胃氣不降,氣血化源不足，水濕困阻脾陽(yáng)，甚或脾損及腎，脾腎陽(yáng)虛，水濕濁邪不得運(yùn)化，阻滯氣機(jī)變生諸證，應(yīng)以治其標(biāo)為原則，以清熱利濕健脾和胃為法補(bǔ)腎健脾為基礎(chǔ)。

參苓白術(shù)顆粒呈淡黃棕色至棕褐色的顆粒，味甜，微苦，主治脾胃氣虛兼濕阻氣滯證，脾虛不運(yùn)，飲食不化，大便稀溏或泄瀉。其中藥成分有人參益氣健脾，茯苓滲濕健脾，白術(shù)健脾燥濕，甘草甘緩和中，稱之位四君子湯，可補(bǔ)脾胃之氣。配以山藥、白扁豆(炒)、蓮子、薏苡仁(炒)、砂仁、桔梗，輔助白術(shù)，可健脾滲濕止瀉、開(kāi)胃醒脾化濕、開(kāi)肺氣通腑，諸藥合用達(dá)到健脾益氣,滲濕止瀉的目的。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)講，該方劑對(duì)胃、腸運(yùn)動(dòng)有以抑制為主、興奮為輔的胃腸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)效果，調(diào)整胃腸道的激素分泌，糾正脾虛胃泌素分泌，影響消化液的質(zhì)和量，并能增強(qiáng)胃竇舒張功能，減少胃排空阻力，從而起到良好的療效。宋代官方典籍《和劑局方》[11-12]指出此方“治脾胃虛弱，飲食不進(jìn),多困乏力,中滿痞噎,心悸氣喘,嘔吐泄瀉及傷寒咳噫?！北狙芯恐校┝扛鼓ね肝龇?lián)合參苓白術(shù)顆粒的尿毒癥患者較常規(guī)PD的患者血Hb、Alb、TP、腹膜KT/V以及尿量均明顯上升，血BUN、Scr水平穩(wěn)定，生命質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況都有所提高，而且同時(shí)中醫(yī)脾氣虧虛等癥狀改善情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)PD的患者。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道指出該方對(duì)具有脾氣虧虛的非小細(xì)胞肺癌、潰瘍性結(jié)腸炎、功能性消化不良等患者可以起到很好的效果[13-15]。

綜上所述，小劑量腹膜透析法聯(lián)合參苓白術(shù)顆粒不僅可以降低治療成本，提高患者部分生化指標(biāo)，又能改善患者臨床癥狀，優(yōu)化患者生命質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況，值得推廣。

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