中藥經驗方治療潰瘍性結腸炎不同時期TNF-α 及IL-23的變化

司海鵬 朱長樂 秦 菲 葉 柏

(1 南京中醫藥大學附屬醫院病理科，南京，210029； 2 江蘇省中西醫結合醫院，南京,210028； 3 南京中醫藥大學附屬醫院消化科，南京，210029)

潰瘍性結腸炎(Ulcerative Colitis，UC)是腸道慢性非特異性疾病，病因未明,目前認為其發病機制與黏膜缺損、腸道感染、免疫調節異常等多種因素有關[1]。病變主要在結腸黏膜及黏膜下層，一般從結腸遠段開始，向上累及全結腸甚至末段回腸，病變呈連續性，患者主要以腹痛、腹瀉和黏液膿血便為表現,屬中醫“疾痢”“便血”范疇。在前期血清細胞因子研究基礎上[2-3]，我們此次采用中藥口服及灌腸方法治療UC患者，觀察活動期及緩解期組織中TNF-α及IL-23的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月至2014年8月在南京中醫藥大學附屬醫院經中醫辨證后診斷為UC的患者26例，作為觀察組，取健康志愿者26例作為正常對照。觀察組中，男11例，女15例，年齡16～63歲，病程3～24個月。對照組中男11例，女15例，年齡27～65歲。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準請參照2007年中華醫學會消化病學分會發表的“對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見”進行診斷[4]；而中醫參照《中藥新藥臨床研究指導原則》為辨證標準[5]。

1.2.1 活動期主癥 腹痛、腹瀉，黏液膿血便；舌質紅，苔黃膩。次癥：身熱、小便短赤；肛門灼熱；里急后重；口干口苦口臭；脈滑數。符合主癥加次癥2項即可診斷。

1.2.2 緩解期主癥 大便溏薄，黏液白多赤少；舌質暗紅，苔白膩。次癥：腹痛隱隱；神疲乏力；食欲減退；口干苦；脈細數。符合主癥加次癥4項即可診斷。

1.3 納入標準 符合西醫診斷標準；符合中醫辨證標準，活動期為大腸濕熱證，緩解期為脾腎陽虛證；患者知情同意。

1.4 排除標準 不符合中西醫潰瘍性結腸炎診斷標準；妊娠或哺乳期女性；合并肝腎等其他系統嚴重原發性疾病及精神病者；同時參加其他臨床實驗研究的患者。

1.5 脫落或剔除標準 病歷資料不全或中途退出者。

1.6 治療方法

1.6.1 活動期 中藥口服基本方：發作期患者體內久蘊濕熱之毒，毒邪再加上飲食積滯，使得腸中氣滯血瘀，從而引發腸絡血敗繼之肉腐，成癰釀膿，血絡受損，混雜糞便而下故臨床表現為黏液膿血便，此種大腸濕熱證根據我院葉柏主任醫師多年經驗用藥[6]，應予涼血活血、清化斂瘍法：赤芍15 g、白芍15 g、地錦15 g、紫草15 g、秦皮15 g、地榆15 g、炒當歸10 g、白頭翁10 g、黃芩10 g、葛根10 g、煨木香6 g、白蘞10 g、牡丹皮10 g、肉桂2 g、黃連3 g、生甘草5 g，1劑/d，分2次服用，用藥1～2個月，可根據病情變化隨證加減。中藥灌腸方：地榆30 g、石菖蒲20 g、黃柏20 g、白頭翁15 g、(包)五倍子10 g、白及粉3 g、三七粉1.5 g、青黛3 g，濃煎100～150 mL，加入錫類散1 g?；颊吲疟愫笞髠扰P位，緩慢注入藥液。臨睡前灌腸,1次/d，每連續灌腸20 d后停灌7 d。

1.6.2 緩解期 中藥口服基本方：根據葉柏主任醫師多年經驗用藥，緩解期本虛為主，主要是脾腎陽虛，應予清化活血、健脾溫中法：云茯苓15 g、秦皮15 g、地錦15 g、仙鶴草15 g、炒當歸10 g、炙黃芪15 g、益智仁10 g、防風10 g、炒白術10 g、黃連3 g、煨木香6 g、肉豆蔻5 g，1劑/d，分2次服用，用藥1～2個月，可依病情變化隨證加減。

1.7 觀察指標 分別在疾病活動期和緩解期內鏡下取活檢，10%甲醛固定，石蠟包埋切片進行病理常規蘇木精-伊紅(Hematoxylin-Eosin，HE)染色；同時切片進行SP二步法免疫組化染色，IL-23及TNF-α試劑均購自福州邁新公司。

1.7.1 HE染色 觀察腺體形態改變，隱窩膿腫有無，間質炎細胞浸潤情況。

1.7.2 免疫組化染色 計數高倍鏡下5個視野內陽性細胞，IL-23及TNF-α染色結果參照文獻進行，均為胞質染色，按染色強度及數量分為3級：無染色為(-)；(+)為陽性細胞數<10%且強度為淡黃色；(+++)為陽性細胞數>50%，染為棕黃色；二者之間為(++)。將對應分級記為0、1、2、3。采用雙盲法，由2位病理醫師分別判讀取平均數。

1.8 療效判定標準 1)病理檢查示：炎細胞減少，尤其是中性粒細胞消失；2)隱窩膿腫消失，隱窩排列紊亂；3)潘氏細胞化生。

1.9 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件對數據進行統計學分析，多個樣本比較進行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HE染色 活動期可見固有層內彌漫浸潤的急慢性炎細胞；可見隱窩炎及隱窩膿腫；黏膜表面糜爛、潰瘍形成；部分上皮內杯狀細胞減少。緩解期可見各種炎細胞明顯減少；隱窩膿腫雖然消失，但是隱窩呈不規則增生，排列較紊亂；部分可見潘氏細胞化生。正常組間質散在少量炎細胞，腺體大小、形態規則。如圖1、2、3。

圖1 UC活動期多量急慢性炎 圖2 UC緩解期間質各種炎細胞浸潤(HE染色×200倍) 細胞減少(HE染色×200倍)

圖3 正常黏膜 HE染色×200

2.2 免疫組化結果 UC緩解期與活動期組比較，差異有統計學意義(P<0.05),UC緩解期與正常組比較明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，UC活動期與正常組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。如圖4～6，表1～2。

圖4 活動期炎細胞 圖5 緩解期炎細胞表達IL-23增多IL-23表達降低

圖6 正常組炎細胞IL-23明顯降低

IL?230123TNF?α0123正常組(n=26)8144021500活動期(n=26)11110410871緩解期(n=26)5146117900

表2 UC患者TNF-α、IL-23表達水平計分(分)

注:與活動期比較，*P<0.05；與正常組比較，△P<0.05

3 討論

潰瘍性結腸炎，是一種發生在腸道的非特異性慢性疾病，其發病機制與遺傳易感宿主對腸道菌群的免疫應答失常有關，新近研究發現心里壓力、飲用牛奶也可增加發病概率[7]，“推測UC是遺傳、環境、免疫和感染等多種因素共同作用，引起腸道黏膜出現異常免疫反應而導致的[8]。過去西方國家中UC常見，但近些年隨著國人飲食習慣的變化，發病率逐步上升?；颊咧饕憩F為腹痛、腹瀉、里急后重，還可同時伴有結節性紅斑、口腔潰瘍等不同程度的腸外表現”，而鏡下則為彌漫性炎性反應為主的病理改變。目前對此病的治療原則是：控制病情的發作、緩解癥狀[9]、減少并發癥的發生。美沙拉嗪作為新型的5-氨基水楊酸控制劑，它具有抑制免疫功能的作用，臨床上常用作首選藥，但是長期使用會給患者帶來一定程度的不良反應如惡心、嘔吐等[10]。馬來酸曲美布汀片是種新型藥，療效顯著，但國內研究較少[11-12]。而近些年中藥獨特的藥理作用，比單獨應用西藥更安全有效，所以我們此次采用中藥治療UC患者來探討中藥療效。

中醫UC屬于“腸風”“泄瀉”，病機特點活動期為體內毒邪久蘊濕熱之毒邪加上飲食積滯，使得腸中氣滯血瘀，從而引發腸絡血敗繼之肉腐，成癰釀膿，血絡受損，混雜糞便而下故臨床表現為黏液膿血便，甚者形成潰瘍。根據UC的病因，在內鏡下可以看到腸黏膜充血、出血、潰瘍等病理改變，我院葉柏主任以多年治療UC臨床經驗[6]，治療上以涼血活血、清化斂瘍為基本治療方法，含黃芩、地錦、葛根、秦皮、赤白芍、黃連、煨木香、炒當歸組成的治療UC活動期中藥方。而對緩解期則根據《素問·太陰陽明論》：“食飲不節，起居不時者，陰受之。下為飧泄，久為腸湃”，疾病長期發作，久而損傷及腎，命門火衰，脾失溫煦，導致脾腎陽虛，治療上以云茯苓、秦皮、地錦、仙鶴草、炒當歸、炙黃芪、防風、炒白術、黃連、煨木香等予清化活血、健脾溫中法為主，收到不錯的療效。經典的藥理研究表明:赤芍除能抑制血小板聚集，降低全血黏度，還具有抗炎和免疫抑制作用；當歸則能改善局部微循環，疏通血細胞瘀滯，調節機體免疫功能及殺菌作用；黃連則能抑制和調節腸道菌群，當它與創面接觸后，可使局部蛋白質凝固，在表面形成一層較致密的保護層，促進潰瘍表面的愈合。故此方具有改善腸道局部微循環，以及抗感染、改善機體免疫狀態等作用，特別是通過改善局部血運，可以促進炎性反應吸收、加速潰瘍愈合，減輕癥狀。

而促進炎性反應的Th17細胞，增殖受多種細胞因子影響，在抵抗病原感染及介導自身免疫性疾病方面起重要作用。而IL-17是Th17細胞的主要效應因子，研究發現IL-17在UC患者腸黏膜及血清中表達增高，推測其在UC的發生和發展中起重要作用。新近提出的IL-23/IL-17軸說明[13]：“IL-23不僅能促進Th17細胞擴增和存活，還能分泌IL-17，而后者具有強大的刺激中性粒細胞的功能，由此表明IL-23在UC發生發展中發揮重要作用”。TNF-α是由單核/巨噬細胞活化產生的一種細胞因子，主要在腸黏膜局部發揮作用，通過與特定受體結合產生潛在的細胞毒效應[14]和前炎性反應作用。IL-23、TNF-α作為炎性反應遞質，誘發UC腸黏膜的炎性反應，從而出現相應的臨床癥狀。本研究IL-23、TNF-α表達情況，緩解期患者的細胞因子水平較活動期降低,差異有統計學意義(P<0.01)，說明此經驗方可以抑制促炎因子的表達，使細胞因子水平下降，最終抑制了炎性反應遞質對腸黏膜的損傷，相應臨床癥狀也隨之緩解，與有關結果一致[15-17]。緩解期組與正常組比較，沒有統計學差異，但能看出緩解期能夠減少炎性反應遞質，緩解黏膜損傷的趨勢，效果較好。

綜上所述，經驗方可以降低UC患者組織中細胞因子水平，從而抑制其對黏膜的損傷，從而為我們進一步研究提供依據。

[1]Dai SX,Wu G,Zou Y,et al.Balance of CD8+CD28+/CD8+CD28-T lymphocytes is vital for patients with ulcerative colitis[J].Dig Dis Sci,2013,58(1):88-96.

[2]魏國麗,鄭學寶,周宇,等.參苓白術散聯合美沙拉嗪治療脾胃氣虛型潰瘍性結腸炎療效及其對血清IL-17、TNF-α及IL-23水平的影響[J].廣東醫學,2013,34(1):143-145.

[3]高孟耐,周浩,余祝,等.馬來酸曲美布汀片對潰瘍性結腸炎患者血清TNF-α、IL-23、ESR、D-D的影響[J].中國生化藥物雜志,2017,37(4):204-206.

[4]中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病協作組.中國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見[J].中華內科雜志,2008,47(1):73-78.

[5]國家食品藥品監督管理局.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S].北京:中國醫藥科技出版社,2002:29-134.

[6]商璐,葉柏.葉柏教授治療潰瘍性結腸炎經驗[J].中醫藥學報,2013,41(3):126-128.

[7]朱磊,沈洪,沈照峰,等.135例潰瘍性結腸炎相關危險因素的臨床特征分析[J].中國中西醫結合消化雜志,2017,25(6):409-412.

[8]陳璐,周中銀.潰瘍性結腸炎發病機制的研究進展[J].疑難病雜志,2016,15(6):650-654.

[9]Vinesh E,Masthan K,Kumar MS,et al.A Clinicopathologic Study of Oral Changes in Gastroesophageal Reflux Disease，Gastritis,and Ulcerative Colitis[J].Journal of Contemporary Dental Practice,2016,17(11):943.

[10]Wada S,Kumagai H,Yokoyama K,et al.Mesalazine allergy in a boy with ulcerative colitis:clinical usefulness of mucosal biopsy criteria[J].Clin J Gastroenterol,2016,9(5):302-305.

[11]Montpetit H,Ranger M,Colin P,et al.Discovery of a novel trimebutine metabolite and its impact on N-desmethyltrimebutine quantification by LC-MS/MS[J].Bioanalysis,2015,7(8):1007-1015.

[12]于惠玲,魯素彩,孟杰,等.馬來酸曲美布汀聯合舒肝顆粒治療功能性消化不良的臨床療效及安全性評價[J].中國臨床藥理學雜志,2016,32(6):499-501.

[13]趙紅偉,郎曉猛,朱葉珊,等.1,25-二羥基維生素D3對潰瘍性結腸炎小鼠免疫調節機制的研究[J].疑難病雜志,2017,16(5):496-499.

[14]Baird AC,Mallon D,Radford-Smith G,et al.Dysregulation of innate immunity in ulcerative colitis patients who fail anti-tumor necrosis factor therapy[J].World J Gastroenterol,2016,22(41):9104-9116.

[15]辛群,孫擎,葛現才,等.參苓白術散與美沙拉嗪對潰瘍性結腸炎患者血清IL-17、IL-23及TNF-α水平的影響[J].現代生物醫學進展,2015,15(9):1663-1665.

[16]徐寶琪.參苓白術散聯合美沙拉嗪治療對潰瘍性結腸炎IL-17、TNF-α及IL-23影響研究[J].現代診斷與治療,2015,26(2):298-299.

[17]朱磊,沈洪,顧培青,等.健脾補腎、清腸化濕方聯合BMSCs對潰瘍性結腸炎模型大鼠腸屏障的修復作用[J].世界華人消化雜志,2016,24(7):1017-1023.