頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療痙攣型單側(cè)腦癱患兒的療效及對運動功能的影響*

艾克拜爾·哈里克,逯 霞，木塔力甫·努熱合買提，許 健，閆寶鋒，買爾阿芭，欒新平

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦癱中心,烏魯木齊 830011)

腦癱是指患兒在大腦未發(fā)育成熟階段發(fā)生腦損傷，導(dǎo)致以活動障礙為特征的運動、姿勢發(fā)育障礙癥候群[1]。目前關(guān)于痙攣型單側(cè)腦癱的發(fā)病機(jī)制尚不明確， A型肉毒素注射結(jié)合康復(fù)運動訓(xùn)練雖然能夠松弛肌肉、降低肌張力、改善肌肉痙攣和糾正異常姿勢，但是療效仍不滿意[2]。近年來，頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)逐漸用于治療痙攣型單側(cè)腦癱，對于改善語言和肢體功能具有重要作用。但是其與注射A型肉毒素的效果比較仍不清楚，為此，本研究旨在探討頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療痙攣型單側(cè)腦癱患兒的療效及對運動功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2014年4月至2016年4月收治的76例痙攣型單側(cè)腦癱患兒，患兒家屬同意進(jìn)行注射A型肉毒素治療的38例為對照組，其中男20例、女18例；左下肢體癱患者15例，右下肢體癱患者23例；平均(4.2±1.4)歲；腦癱兒童綜合功能評定量表評分為(51.6±9.3)分；粗大運動功能量表(gross motor function measure,GMFM)評分為(104.5±24.3)分；患兒家屬同意采取頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療的38例為觀察組，其中男19例、女19例；左下肢體癱患者18例，右下肢體癱患者20例，平均(4.5±1.2)歲；腦癱兒童綜合功能評定量表評分為(52.5±8.9)分；GMFM評分為(106.2±22.8)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國小兒腦癱專題研討會討論通過關(guān)于痙攣型單側(cè)腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有確切的高危因素、神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀和肌張力增高現(xiàn)象，Ashworth痙攣分級達(dá)1級以上，能配合康復(fù)訓(xùn)練，完成術(shù)后隨訪，且臨床資料齊全；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎、心臟功能不全等器質(zhì)性疾病、精神病且過敏體質(zhì)者。兩組基本資料如男女比例、年齡、腦癱兒童綜合功能評定量表評分、GMFM評分等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上注射A型肉毒素進(jìn)行解除痙攣治療，其中常規(guī)治療包括腦神經(jīng)營養(yǎng)藥、改善腦微循環(huán)藥、肌肉松弛劑等藥物治療，在康復(fù)訓(xùn)練過程中，以翻身、爬行、坐位、站立、步行等康復(fù)訓(xùn)練為主；在肌電圖引導(dǎo)下注射20 U/kg A型肉毒素，每個注射點最大使用劑量為50 U，每次總量不超過200 U；觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療：全身麻醉后，取俯臥體位，墊空腹部，墊高頸部，使患兒的頭部向手術(shù)對側(cè)偏轉(zhuǎn)30°，于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣甲狀軟骨下放約1 cm水平處，作約3 cm的橫行切口，逐層分離組織至頸動脈鞘，分離頸總動脈，在顯微鏡引導(dǎo)下輕輕提拉頸總動脈外膜，使用顯微剪剝離頸總動脈的外膜，環(huán)形剝離約3 cm的膜性網(wǎng)狀組織，創(chuàng)面止血后逐層縫合切口。

1.2.2觀察指標(biāo) 根據(jù)治療后6個月的腦癱兒童綜合功能評定量表評分提高程度評估療效，顯效：治療后評分較治療前提高大于或等于20%；有效：治療后評分較治療前提高1%～<20%；無效：治療后評分未提高，甚至降低。對比兩組患兒治療前及治療后6個月的GMFM評分及Ashworth痙攣分級。GMFM評分指標(biāo)[3-5]，0分：完全不能動作；1分：完成動作小于10%；2分：完成動作10%～90%；3分：完成動作大于90%。Ashworth痙攣分級，0級：無肌張力增加；1級：肌張力輕度增加，受累范圍較小；2級：肌張力輕度增加，在肌肉接近活動范圍(range of motion,ROM)的50%時突然卡住，再后50% ROM的阻力較小；3級：肌張力中度增加，通過ROM的肌張力明顯增加，受累范圍容易移動；4級：肌張力明顯增加，被動運動受限；5級：肢體僵直，受累部分被動屈曲時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒治療前及治療后6個月的腦癱兒綜合功能評定量表評分比較 治療后6個月，兩組患兒的腦癱兒童綜合功能評定量表評分均較治療前明顯提高，但觀察組提高程度顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患兒的綜合功能臨床療效比較 觀察組綜合功能臨床總有效率為92.11%，大于對照組的76.32%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患兒治療前及治療后6個月的GMFM評分比較 治療前，兩組GMFM評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后6個月兩組患兒的GMFM評分均較治療前明顯提高，但觀察組提高程度顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患兒治療前及治療后6個月的綜合功能評分比較分)

2.4兩組患兒治療前及治療后6個月的Ashworth痙攣分級比較 治療前兩組Ashworth痙攣分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(U=0.298，P>0.05)。治療后6個月，兩組患兒的Ashworth痙攣分級均較治療前明顯改善，但觀察組改善程度顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患兒的綜合功能臨床療效比較

表3 兩組患兒治療前及治療后6個月的GMFM評分比較分)

表4 兩組患兒治療前及治療后6個月的Ashworth痙攣分級比較(n)

表5 兩組患兒并發(fā)癥的比較(n)

2.5兩組患兒并發(fā)癥的比較 并發(fā)癥包括頭暈惡心、尿潴留、發(fā)熱、下肢肌無力、癲癇發(fā)作和肌肉不自主震顫，兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

3 討 論

痙攣型單側(cè)腦癱作為最常見的腦癱類型之一。采用常規(guī)治療結(jié)合A型肉毒素治療，雖然解除痙攣的效果確切，但是對語言功能、肢體功能障礙等伴隨癥狀的改善并不十分理想[6-7]。另外，肉毒素使用劑量或注射肌肉位置不準(zhǔn)確，可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此，尋找一種更加安全有效的方法顯得尤為重要。

眾所周知，頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療痙攣型單側(cè)腦癱，對于改善語言和肢體功能障礙具有積極作用，為治療痙攣型單側(cè)腦癱提供了重要的依據(jù)[8-10]。另外，頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)對于治療腦缺血性疾病也具有確切作用[11-12]。有研究表明，痙攣型單側(cè)腦癱的發(fā)生與腦組織局部缺血缺氧密切相關(guān)，而改善腦微循環(huán)，提高腦供血量，可改善疾病預(yù)后[13]。此外，交感神經(jīng)網(wǎng)主要分布于頸動脈外膜，交感神經(jīng)興奮時頸動脈收縮，血流阻力增大，造成相應(yīng)支配腦供血量降低，發(fā)生缺氧狀態(tài)，這為頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療痙攣型單側(cè)腦癱提供重要的基礎(chǔ)[14-16]。

本研究中，觀察組治療后6個月，腦癱兒童綜合功能評定量表評分和GMFM評分的提高程度均顯著大于對照組(P<0.05)，且臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)，可能機(jī)制如下：(1)中斷或削弱頸動脈的交感神經(jīng)支配，頸動脈擴(kuò)張，改善腦血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)元功能恢復(fù)；(2)減弱交感神經(jīng)對神經(jīng)血管的抑制作用，增強(qiáng)副交感神經(jīng)興奮，改善皮質(zhì)功能；(3)抑制交感神經(jīng)對靶器官的支配效應(yīng)，減小交感神經(jīng)對肌張力的影響，有利于降低痙攣肌肉的興奮性。在治療6個月后，觀察組患兒Ashworth痙攣分級改善程度顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有研究表明頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)后頸動脈擴(kuò)張顯著，血流量增加，大腦皮層興奮性提高，皮質(zhì)功能明顯改善[17]。頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療痙攣型單側(cè)腦癱的重要依據(jù)是改善腦組織微循環(huán)、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，恢復(fù)處于臨界狀態(tài)的腦細(xì)胞功能。

綜上所述，頸動脈交感神經(jīng)網(wǎng)剝脫術(shù)治療痙攣型單側(cè)腦癱患兒的療效顯著，可明顯改善患兒的綜合功能，對于解除肌肉痙攣、增強(qiáng)運動發(fā)育功能均具有較好療效，值得臨床推廣。

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