臍帶間充質干細胞輸注治療難治性類風濕關節炎的療效及安全性初探

高樂女，鐘 兵，王 勇，陳雪猛，陳玨蓉，方勇飛

(陸軍軍醫大學/第三軍醫大學西南醫院中西醫結合科·風濕免疫中心,重慶 400038)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是以滑膜炎為主要病理特點的自身免疫系統疾病，可導致關節破壞和關節功能喪失。目前的治療方法包括非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥(disease-modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs)、激素及生物制劑。大部分患者在接受上述治療后病情可緩解，但仍有部分患者病情不能得到有效控制，成為難治性RA，預后較差。臍帶間充質干細胞(umbilical cord mesenchymal stem cells,UC-MSCs)是存在于新生兒臍帶組織中的一處多能干細胞，可被誘導分化為多種組織細胞，連續傳代培養和冷凍保存后仍具有多向分化潛能，可用于組織器官損傷修復[1]。該細胞能減少部分炎癥細胞因子的分泌[2-3],調節抑制T細胞的增殖[2-4]，還可促進關節骨、軟骨的破損修復[5-6]。近年來UC-MSCs輸注治療中重度RA被給予廣泛關注[7]。本研究旨在初步探討UC-MSCs混懸液輸注治療難治性RA的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為臨床注冊研究，已在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號為：ChiCTR-OPB-15005956。選取2014年12月至2015年11月本院收診的4例難治性RA患者,均符合2010年美國風濕病學會(American College of Rheumatology，ACR)和歐洲抗風濕聯盟(European League Against Rheumatism，EULAR)關于RA的分類診斷標準和評分系統[8]，其中1號患者同時患有慢性乙型病毒性肝炎；所有患者28個關節疾病活動評分(disease activity score in 28 joints,DAS28)均大于5.1分；所有患者在輸注前均接受過DMARDs藥物、甚至多種生物制劑治療而療效欠佳;所有患者均自愿簽署知情同意書。在基線時完善血清血檢查(類風濕因子、抗環瓜氨酸肽抗體)、炎癥指標[紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白]、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)，安全性指標(肝功能、腎功、血常規、大小便常規)并行腫脹壓痛關節數目及DAS28評分。

1.2方法

1.2.1UC-MSCs的增殖和輸注 選用UC-MSCs，均取自于簽署知情同意書的健康產婦正常生產后。每批細胞至少經過5次無菌、內毒素、支原體檢測及艾滋梅毒、梅毒、乙肝表面抗原的檢測；同時需滿足以下檢測要求：有效性檢測包括細胞表型檢測，陰性指標(CD11b、CD19、CD34、CD45、HLA-DR)<1%,陽性指標(CD73、CD90、CD105、CD44)>90%、細胞數量檢測、細胞活力檢測：細胞活力大于90%。UC-MSCs混懸液靜脈輸注的細胞數為1×106個/kg。

表1 4例患者的基線特征(n)

2 結 果

2.1一般情況 所有患者均為女性，年齡40～57歲，平均(48.50±7.51)歲，病程28～108個月，平均(82.00±36.44)個月，在輸注結束后隨訪4～10個月，平均(7.75±2.87)個月。所有患者在進行UC-MSCs輸注前后的藥物使用情況，見表1。

2.2藥物方案的調整 所有患者在UC-MSCs輸注后均繼續接受原口服藥物方案治療。3個月后1號患者因出現白細胞下降停用甲氨蝶呤，并在10個月后加用甲潑尼龍片4 mg/d治療。2號患者于第4個月將甲潑尼龍片由8 mg/d減量為6 mg/d。3號患者未再使用生物制劑。4號患者因前期出現肝功異常停用甲氨蝶呤2個月后肝功恢復正常，輸注前患者未服用甲氨蝶呤，后因關節腫痛加重，在第4個月時恢復甲氨蝶呤并加用甲潑尼龍片8 mg/d，同時予關節腔注射復方倍他米松注射液。

圖1 4例患者的DAS28(4)評分變化情況

2.3臨床療效 1～3號患者的關節腫脹、壓痛數目，血沉均較輸注前減少。1號患者的DAS28(4)評分在輸注后第2個月即降至1.35分臨床緩解，并持續至輸注后第10月。2號患者在輸注后第7月DAS28(4)降低至2.78分，病情僅輕度活動，后期未再隨訪。3號患者DAS28(4)亦于輸注后第4月直降至0.49分臨床緩解，后期未再隨訪。但4號患者輸注后DAS28(4)未能下降，并在9個月后增至6.13分。4例患者的DAS28(4)、ESR、C反應蛋白的變化情況分別見圖1～3。

圖2 4例患者的ESR變化情況

圖3 4例患者的C反應蛋白變化情況

2.4不良反應事件 所有患者在接受UC-MSCs輸注治療后短期內均未發生過敏、排斥、嚴重感染，惡性腫瘤或死亡事件。治療前后常規及生化檢查無異常。

3 討 論

RA發病機制尚不明確，目前認為可能與T細胞分化異常密切相關[9-11]。 CD4+T細胞在不同細胞因子及微環境作用下可分化為輔助T細胞(Th)1、Th2、Th17和調節性T細胞(Treg)等不同亞群[11]。Th17細胞可促進血管翳、破骨細胞及滑膜血管的生成,而Treg可抑制自身反應淋巴細胞，維持其內穩態， 故Th17、Treg細胞失衡被認為是RA發病的關鍵要素[9]。而UC-MSCs能促進Treg分化[2]并保持其免疫抑制能力[12]，能抑制白細胞介素(IL)-17、IL-22、干擾素(IFN-γ)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎癥因子，配體CCR6和趨化因子CCL20的生成[2]，能促進吲哚胺2,3-雙加氧酶的表達和可溶性免疫抑制因子如IL-10、轉化生長因子(TGF-β)和前列腺素E2(PGE2)的生成[4]，通過降低Th1/Th17應答,增強調節性T細胞應答從而“重置”免疫系統[13]。該細胞還能促進關節骨、軟骨的破損修復[5]，提高軟骨質量[6]。間充質干細胞輸注治療安全性較好，國內外應用UC-MSCs治療的報道均未出現過敏、排斥、關節腫塊、感染或其他嚴重不良反應[5,7]。

本研究發現，US-MSCs輸注治療能減輕3例難治性RA患者的臨床癥狀，但對另1例患者無效。1、2、3號患者在輸注US-MSCs前后均配合了DMARDs藥物治療，關節腫痛程度，ESR、C反應蛋白水平及病情活動度均得到明顯改善，但第4名患者輸注US-MSCs前后均停用甲氨蝶呤，僅服用正痛風痛寧片及白芍總苷膠囊，考慮基礎免疫調節力度不足，可能影響療效。筆者推測，US-MSCs輸注可能通過抑制炎癥因子的分泌，誘導Treg的分化并協同其發揮免疫抑制功能，同時促進軟骨損傷修復而起到減輕關節炎癥及腫脹，促進關節骨及軟骨破損修復，從而起到緩解RA癥狀的作用。但因本研究樣本量少，尚不能明確該治療的確切療效及其起效的機制。

生物治療必將成為RA治療的一個重要手段。UC-MSCs治療是難治性RA治療的一個新方法，有廣泛的應用前景，但這一方法仍需要大樣本量、多中心的隨機對照臨床研究來進一步證實其有效性。

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