丙泊酚與右美托咪定在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下纖維支氣管鏡取活檢術中的安全性比較

廖 科，陳維永，柯 華

成都市第七人民醫(yī)院呼吸內科，四川 成都 610041

纖支鏡下活檢術已成為診斷肺部疾病的常用手段，具有直接、高效、準確的優(yōu)點。國際纖支鏡指南推薦，如患者無禁忌癥，接受纖支鏡檢查和治療時一律使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉[1]，丙泊酚常用于纖支鏡操作的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛[2]。但由于丙泊酚具有對循環(huán)系統(tǒng)具有抑制作用及呼吸的抑制作用[3]，極大地增加了患者的手術風險，故找到更加安全的替代藥物十分重要。有研究表明，右美托咪定復合依托咪酯能提高患者手術中血流動力學穩(wěn)定性[4]，恢復自主呼吸時間更短[5]。右美托咪定較丙泊酚，能為肝癌介入手術提供更好的呼吸穩(wěn)定性[6]。本研究比較丙泊酚與右美托咪定在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下纖維支氣管鏡取活檢術中患者心率、血壓、手術操作時間以及呼吸抑制率、心肌缺血率等指標，以期發(fā)現(xiàn)更加安全麻醉方式，降低手術風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年12月成都市第七人民醫(yī)院收治氣道新生物患者40例，入院后均行電子支氣管鏡進行確診，均需取病理活檢，所有病人都經過成都市第七人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，家屬和病人同意。納入標準：（1）肺通氣功能中重度受限及以上；（2）凝血功能、心電圖、血常規(guī)正常；（3）血壓正?；蚋哐獕夯颊哐獕嚎刂圃谡７秶鷥?。排除標準：（1）年齡＜50歲；（2）凝血功能異常、血小板計數(shù)低于100×109/L；（3）嚴重的心、肺、肝、腎等臟器功能不全；（4）由麻醉師評價后認為不能耐受手術者。

麻醉方式的選擇，均為全身麻醉，分為丙泊酚組和右美托咪定組。隨機選擇麻醉方式，丙泊酚組20例患者（男10例，女10例），年齡52～83歲（67.5±15.5歲）；右美托咪定組20例患者（男12例，女8例），年齡59～85歲（72±13歲）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 （1）所有患者術前8 h禁食禁飲，予鼻導管吸氧3 L/min，霧化吸入2%鹽酸利多卡因15 mL，再予2%鹽酸利多卡因噴鼻及喉部各3次，術中若患者咳嗽明顯，可于氣道內注射2%利多卡因，心電監(jiān)護、開放靜脈通路。（2）丙泊酚組：氣管鏡操作前5～10 min，予丙泊酚50～60 mg（10 mg/mL）+瑞芬太尼 80～120 μg（20 μg/mL）靜推后，繼以丙泊酚14～18 mL/h+瑞芬太尼 6 mL/h持續(xù)泵入維持。右美托咪定組：術前15 min將右美托咪定以4 μg/mL的濃度以1 μg/kg劑量緩慢靜注至患者入睡，繼以右美托咪定0.4 μg/（kg·h）+瑞芬太尼 6 mL/h持續(xù)泵入；（3）操作：所有患者的手術均由一人操作，術中監(jiān)測心率、血壓、心電圖及SpO2。如果出現(xiàn)SpO2≤90%，暫停操作，增加吸氧流量，將氣管鏡撤至氣管，若SpO2≤90%持續(xù)超過30 s，擠壓胸廓，簡易呼吸器輔助呼吸，待SaO2＞95%時繼續(xù)手術。

1.2.2 記錄指標 記錄患者麻醉前、麻醉時、術中及術畢時的血壓、心率及脈指血氧飽和度（SpO2）；觀察患者手術過程中有無心電圖心肌缺血表現(xiàn)，以ST段壓低或升高≥1 mm作為判斷標準[7]；記錄手術時間，以電子支氣管鏡入喉時為觀察起點，以氣管鏡撤離時為觀察終點，并觀察術中及術中嚴重并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17. 0對數(shù)據(jù)資料進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差的形式表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組麻醉前、麻醉后及術中心率、血壓變化

研究發(fā)現(xiàn)，兩組麻醉前的心率及血壓差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。實施麻醉后5 min，丙泊酚組患者心率、收縮壓和舒張壓明顯低于右美托咪定組（t=2.52、2.831、2.167，P＜0.05）；術中5 min，丙泊酚組患者心率、收縮壓和舒張壓明顯低于右美托咪定組（t=3.24，2.295，3.599，P＜0.05，表1）。

表1 丙泊酚組和右美托咪定組各時間點心率、血壓比較（Mean±SD）

2.2 比較兩組患者手術時間

兩組患者手術均順利完成，術中未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。丙泊酚組手術時間最短為20 min，最長為40 min，平均33.40±5.862 min；右美托咪定組手術時間，最短為20 min，最長為33 min，平均28.10±4.229 min。右美托咪定組平均手術時間丙泊酚組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，圖1）。

圖1 局部麻醉組與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛組平均手術時間比較

2.3 比較兩組患者心肌缺血率

丙泊酚組有4例于氣管鏡操作過程中出現(xiàn)一過性的心電圖ST段壓低≥1 mm，發(fā)生率為20%（4/20）；右美托咪定組未發(fā)現(xiàn)ST段抬高或壓低改變。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下支氣管鏡活檢術使用右美托咪定可明顯降低心肌缺血發(fā)生（χ2=4.44，P=0.035，表2）。

表2 兩組患者心肌缺血發(fā)生率的比較（例）

2.4 比較兩組患者缺氧發(fā)生率

丙泊酚組患者中有4例于麻醉誘導時出現(xiàn)SpO2＜90%，1例于手術操作中出現(xiàn)SpO2＜80%，右美托咪定組患者未出現(xiàn)SpO2＜90%。丙泊酚組患者缺氧發(fā)生率明顯增加（χ2=5.714，P=0.0168，表3）。

表3 兩組患者缺氧發(fā)生率的比較（例）

3 討論

氣管鏡術前麻醉方式的選擇和麻醉的滿意程度直接影響手術操作效果以及患者的預后[8]。經電子支氣管鏡引導活檢術，常用于新生物活檢，明確腫物性質[9]。目前用于纖支鏡下治療手術的主要麻醉方式主要有局部麻醉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及全身麻醉[10]。選擇局部麻醉下進行電子支氣管鏡相關手術操作，雖然對患者呼吸及心血管的抑制作用較弱，保留咳嗽反射，但是氣道手術中對患者的刺激，容易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、劇咳、及窒息感等不適，刺激交感神經興奮可引起血壓增高、心跳增快、心律失常等并發(fā)癥[11]甚至因術中嚴重并發(fā)癥而終止手術，故有學者不建議使用局部麻醉下進行操作[12]。全身麻醉術雖然可以減輕患者的緊張、焦慮、恐懼、劇咳等不良反應，但由于其抑制機體的正常反射，導致呼吸及心血管調節(jié)功能低下，極易發(fā)生呼吸抑制和血液動力學劇烈波動且氣管插管時需連接呼吸機，占用手術操作的通道，且全身麻醉可以通過多種方式影響呼吸系統(tǒng)，其中機械通氣是最主要的因素，能夠導致容積傷、氣壓傷、肺不張及生物傷等肺損傷[13]。故一般不選用全身麻醉術。目前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛已逐漸應用于氣道介入治療中，并且逐漸趨于成熟[14]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉中常使用丙泊酚作為麻醉誘導劑，其主要原因可能是丙泊酚是一種強效鎮(zhèn)靜催眠藥，能迅速誘導患者處于睡眠狀態(tài)，減輕患者因焦慮、恐懼產生的心跳增快，但對循環(huán)系統(tǒng)及呼吸具有抑制作用[3]。故選擇一種比丙泊酚更加安全的藥物，十分必要。右美托咪定是一種新型的高選擇性、高效的α2腎上腺素受體激動劑，目前主要應用于用于行全身麻醉的手術患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜[15-16]。有研究發(fā)現(xiàn)的在鼻內窺鏡手術前使用右美托咪定可以顯著減少患者血壓波動，維持血流動力學穩(wěn)定，從而減少鼻腔出血[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，纖支鏡下取活檢術運用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉能明顯降低患者心率、血壓，縮短手術時間，降低心肌缺血發(fā)生率。丙泊酚能抑制咽喉反射，可減因氣管鏡刺激氣道咳嗽感受器引起的劇烈咳嗽、氣道痙攣、血壓增高、心率增快等反應，有利于手術的順利進行。但由于丙泊酚具有一定的呼吸抑制作用，可導致患者暫時缺氧。有研究報道，丙泊酚類鎮(zhèn)靜藥存在一過性血氧飽和度下降（SPO2＜90%）[18]。而右美托咪定作為新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜[19]、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動力學、減少麻醉藥用量、顯著降低心肌缺血的風險[20]。這與本研究在手術過程中觀察的結果一致。

綜上所述，氣管鏡下取活檢術采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛使用右美托咪定較丙泊酚對患者循環(huán)穩(wěn)定性的維持作用較好，減慢心率，防止血壓升高，縮短手術時間，降低心肌缺血發(fā)生率及呼吸抑制率，比丙泊酚更為安全，值得在臨床上推廣。

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