異基因造血干細胞移植受者CYP3A4及CYP3A5基因多態性對他克莫司血藥濃度及療效的影響

江佳，劉俊，汪琳，徐文科，汪魏平，欒家杰

（皖南醫學院弋磯山醫院藥劑科，安徽蕪湖 241001）

血液病發病率逐年升高，使之成為常見病、多發病，嚴重危害人類健康。異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）術雖然是目前治愈惡性血液病的最有效手段，但術后重度急性移植物抗宿主病（GVHD）或慢性廣泛型GVHD的發生皆可能會導致受者的死亡。因此，受者在移植后需要接受免疫抑制治療［1］，他克莫司（Tac）是 allo-HSCT患者常用的免疫抑制劑之一。隨著基因組學的發展，發現細胞色素P450 3A（CYP3A）酶系中的 CYP3A4*18B及CYP3A5*3位點的多態性是影響Tac血藥濃度的重要因素，根據不同基因型指導首次給藥劑量及應用效果的預判研究引起了臨床相關人員的關注［2］。本文將對采用Tac＋嗎替麥考酚酯＋潑尼松免疫抑制方案的allo-HSCT受者進行基因分型，并對不同基因型受者采用該免疫抑制方案后Tac的血藥濃度／劑量比、基因突變率等進行觀察研究，以便為該類患者合理應用免疫抑制方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：選擇首次接受allo-HSCT術的受者為研究對象，受者年齡≥18歲，漢族人；術后接受Tac＋嗎替麥考酚酯＋潑尼松三聯免疫抑制治療方案治療＞14 d；連續監測（每周兩次）血藥濃度均在治療窗內。排除標準：排除術前肝腎功能異常（血清轉氨酶大于正常值3倍或膽紅素大于正常值2倍，血清肌酐值≥200μmol·L－1）、合并使用腎毒性藥物（如兩性霉素B、氨基糖苷類抗生素等）及給藥前2周內服用CYP3A酶誘導劑或抑制劑（如利福平、大環內酯類藥物等）的受者，術后死亡的受者。

1.2 相關給藥方案及項目技術路線 記錄受者基本信息，包括Tac血藥濃度、性別、年齡、體質量、身高、肝腎功能、合并用藥、疾病狀態等。共有16例受者符合入組標準。男、女各8例，原發病皆為急性白血病，年齡21～56歲，中位年齡43歲，體質量38～68 kg，平均55.4 kg。均為allo-HSCT術后。術后均采用Tac＋嗎替麥考酚酯＋潑尼松三聯免疫抑制治療方案。Tac起始劑量 0.15 mg·kg－1·d－1，分早晚兩次使用。以后劑量根據血藥濃度調整，術后1個月維持血清藥物谷濃度在6～10μg·L－1，之后維持5～8μg·L－1。嗎替麥考酚酯用量均為早0.75 g，中0.5 g，晚0.5 g。術后常規予以甲潑尼龍琥珀酸鈉6 mg·d－1靜滴，連續3 d，于第4天改為潑尼松片2 mg·kg－1·d－1使用，以后每晚減量0.2 mg·kg－1連續5 d，完成5晚減量后，開始晨藥連續5 d減量，每早減量0.2 mg·kg－1，減量至15 mg·d－1后開始交替減量，以 5 mg·d－1量減少至 5 mg·d－1維持。根據 CYP3A4、CYP3A5的基因型將受者分組。詳細技術路線見圖1。

1.3 樣本采集與處理 Tac血藥濃度測定周期為受者移植后1周至半年。期間進行臨床評估包括Tac的日劑量D、谷濃度C0、體質量等，計算濃度劑量比。受者第7天給晨藥前抽2 mL靜脈血加入EDTA抗凝采血管，處理后采用Viva-E全自動生化分析儀進行Tac全血濃度監測。

DNA提取及CYP3A4、CYP3A5基因多態性分析：空腹狀態下EDTA抗凝管采血2 mL。采取改良后的NH4CL提取DNA法提取白細胞中的DNA并采用原位雜交熒光染色脫氧核糖核酸測序技術檢測CYP3A4、CYP3A5基因型。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.5進行統計軟件進行各項分析。計量資料以x±s表示，計數資料以頻數表示。不同組別間計量資料的比較進行t檢驗或單因素方差分析，研究對象Hardy-Weinberg遺傳平衡的符合程度、組間基因型及等位基因頻率的比較進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受者疾病類型及移植方式 見表1。

圖1 技術路線

表1 受者疾病類型及移植方式／例

2.2 受者進行移植術前預處理方案 見表2。

2.3 CYP3A4*18B和CYP3A5*3基因型分布16例受者CYP3A4*18B、CYP3A5*3突變等位基因發生的頻率分別是25%和75%（P＜0.05），見表3。Hardy-Weinberg檢驗分析結果顯示，各基因頻率達到遺傳平衡，研究資料具有群體代表性。

2.4 CYP3A4和CYP3A5基因型聯合效應對受者Tac濃度／劑量的影響 根據受者基因型結果，將其分為4組（表4），對移植后7、15、30 d的Tac血藥濃度／劑量進行比較后發現，CYP3A5純合突變型受者中，CYP3A4野生純合型者的濃度劑量比高于CYP3A4突變型。CYP3A5野生純合型或突變雜合型的濃度劑量比為：CYP3A4野生純合型＞CYP3A4突變型。

表3 CYP3A4*18B、CYP3A5*3基因型及等位基因突變頻率

表2 移植前預處理方案

表4 CYP3A4*18B、CYP3A5*3對受者Tac C0／D的影響／x±s

3 討論

Tac在體內主要經過 CYP3A4和 CYP3A5代謝，分別受到CYP3A4和CYP3A5基因多態性調控。CYP3A5*3是導致CYP3A5酶的缺失或活性低表達最常見的基因型，其在中國腎移植患者中突變頻率高達75.4%。當CYP3A5*3為*1／*1或*1／*3型時，該酶表型為快代謝型；*3／*3型時，該酶表型為慢代謝型。快代謝型比慢代謝型對于Tac清除率高25%～40%。而CYP3A4*18B位點的突變卻能增加CYP3A4的表達且其在亞洲人群的突變頻率也較高［3-7］。目前關于CYP3A4和CYP3A5的研究主要集中在肝腎移植，有研究表明［8］，超過70%的肝腎移植患者通過基因分型優化治療方案而受益，但在異基因造血干細胞移植術中實施并通過基因多態性檢測以及血藥濃度監測相結合的模式進行調節的免疫抑制方案國內外還少有報道。因此本項目聯合分析了CYP3A4*18B和CYP3A5*3在16例allo-HSCT術受者中的分布特征。

研究發現兩者突變頻率與現有報道［9-10］基本一致，說明納入排除標準合理且研究對象具代表性。同時，本項目也對多位點多態性聯合藥物影響進行了研究。由于CYP3A4*1／*1是其活性較低時的基因型而CYP3A5*3／*3則是其活性完全喪失時的基因型，因此，理論上該基因型受者使用較低劑量的Tac即可達到目標需要濃度，而CYP3A4*18B／*18B攜帶受者較*1／*1而言則需要較高劑量來保證目標濃度。本研究中CYP3A5基因多態性與藥物濃度確實存在上述相關性，由于樣本納入例數有限，只能驗證CYP3A4部分基因型與C0／D的關系，但仍然可以觀察到CYP3A4對TAC藥代動力學的顯著影響，這也為后期該項目的繼續深入研究奠定了一定的基礎。

綜上所述，CYP3A5*3突變等位基因發生的頻率在漢族人群較高，通過術前對將接受allo-HSCT術受者進行基因預測可以很好的為首次TAC的劑量提供較為個體化的建議，對患者的用藥安全性，有效性及預后都具有重要的意義。本研究的開展也為藥物劑量的優化提供了依據。

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