76例CIN及宮頸癌臨床、病理及影像分析

任萍　丁長青　王雪璐

[摘要] 目的 分析CIN及宮頸癌的臨床、病理學特征及影像表現。 方法 回顧性分析2015年1月—2016年12月該院收治的76例CIN及宮頸癌患者的資料。76例中22例曾行常規MRI平掃及DWI掃描。重點分析臨床表現、HPV檢測陽性率、病理分型及免疫組化表達陽性率、MRI分期。 結果 患者年齡30～86歲，平均（51.16±2.03）歲。主要臨床表現：白帶增多、陰道接觸性或不規則出血等。HPV 檢測陽性73例（96%）。病理采取液基薄層細胞學檢查（TCT），病理類型：CINⅡ級 8例，Ⅱ～Ⅲ級7例，Ⅲ級20 例，浸潤癌41例（鱗癌32例，腺癌9例）。CINⅡ級、Ⅲ在≤45歲中最多（15/35，42.9%）。P63、ki67在CINⅡ級 、Ⅱ～Ⅲ級、Ⅲ級、鱗癌及腺癌的陽性率分別為42%、57%、80%、100%及43%、59%、83%、100%。該組MRI平掃結合DWI序列對19例宮頸癌進行FIGO準確分期，準確性為86.4%（19/22）。 結論 CIN及宮頸癌多見于中老年婦女，其HPV感染率較高。病理類型以CINⅡ級 、Ⅲ級及鱗癌多見，免疫組織化學P63、ki67在浸潤癌中的表達率較高，MRI及DWI可較為準確分期。

[關鍵詞] 宮頸癌；臨床病理；免疫組織化學；磁共振成像；診斷

[中圖分類號] R737 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（a）-0022-05

[Abstract] Objective To analyze the clinical， pathological and imaging features of CIN and cervical carcinoma. Methods The data of 76 cases with CIN and cervical carcinoma admitted and treated in our hospital from January 2015 to December 2016 were reviewed， including 22 cases who had underwent MRI plain scan and DWI scan ever， and the clinical manifestations， HPV test positive rate， pathological typing， immunohistochemical expression positive rate and MRI stage were analyzed. Results The ages of patients were from 30 to 86 years old，（51.16±2.03）years old on average， and the major clinical manifestations were leukorrhagia， vaginal contact or irregular bleeding， and the 73 cased were tested positive（96%）， and the TCT showed that the pathological type was that CINⅡ in 8 cases， Ⅱ～Ⅲ in 7 cases and Ⅲ in 20 cases， 41 cases with infiltrating carcinoma （ 32 cases with squamous carcinoma， 9 cases with adenocarcinoma）， CINⅡ and CINⅢ were the most during patients ≤45 years old （15/35，42.9%）， and the positive rates of P63 and ki67 in the CINⅡ， Ⅱ～Ⅲ， Ⅲ， squamous carcinoma and adenocarcinoma were respectively 42%， 57%， 80%， 100%， 43%， 59%， 83%， 100%， and the accurate rate of MRI plain scan and DWI sequence for FIGO accurate stage of 19 cases with cervical carcinoma was 86.4% （19/22）. Conclusion CIN and cervical carcinoma are mostly seen in middle-aged and senile women， and the infection rate of HPV is higher， and the pathological types are mostly CINⅡ， Ⅲ and squamous carcinoma， and the expression rate of immunohistochemistry P63 and ki67 in the infiltrating carcinoma is higher， and MRI and DWI can have an accurate stage.

[Key words] Cervical carcinoma； Clinical pathology； Immunohistochemistry； MRI； Diagnosis

宮頸癌（cervical cancer）是較為常見的惡性腫瘤，發病率及病死率分別居婦科惡性腫瘤第3位及第4位[1]。人乳頭狀病毒（human papillomavirus，HPV）感染被公認為該癥發病的最主要原因[1]。目前廣泛使用的宮頸病變的三級分類系統（即CIN1、CIN2、CIN3），CIN1多為致癌性或非致癌性HPV 感染的組織病理學表現，臨床上以隨訪為主；HCIN2、CIN3多被認為是癌前病變，需手術治療[2]。宮頸癌的細胞學檢測為傳統而經典的特異性檢測方法，但敏感性相對較低，對閱片者水平要求較高，與HPV聯合成為宮頸癌較佳的篩查方案，敏感性得以提高。研究提示HPVl6、18是與宮頸癌關系最密切的兩種亞型，在宮頸癌中檢出率分別為50%～60%及10%～15%[3]。HPV檢測與細胞學檢測相結合，在宮頸癌診治中具有低成本高效益[4]。經陰道彩色多普勒超聲（TVCDS）及MRI等影像學檢查手段可在腫瘤累及范圍、周圍浸潤及淋巴結轉移等方面彌補陰道鏡及術前病理檢查的不足，以協助術前評估分期及進一步治療方案的制定[5]。該文回顧性分析2015年1月—2016年12月該院收治的76例CIN及宮頸癌患者的資料，旨在探討CIN及宮頸癌的臨床、病理學特征及影像表現學表現特征，以期提高認識，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

病理標本均為在該院婦科門診就診，因液基薄層細胞學（Thin-prep cytologic test ，TCT ）和/或HPV - DNA 結果異常，或因明顯婦科癥狀而行陰道鏡及宮頸活檢的病例。納入標準：非妊娠、有性生活史及生育史、無宮頸手術者；腫瘤病變原發于宮頸；均經宮頸活檢或手術，有明確病理學診斷。排除標準：非宮頸原發腫瘤；拒絕公開相關資料或資料不完整者。該組均經手術治療，76例中22例術前1周曾行常規MRI平掃及DWI掃描。所有診斷及治療均獲得該院醫學倫理學委員會許可及患者本人的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 HPV-DNA 檢測 應用中生方政生物技術股份有限公司生產的HPV-DNA（15種基因型）并16/18分型核酸檢測試劑盒（恒溫擴增-熒光法）進行高危型HPV -DNA檢測。

1.2.2 TCT 檢查 應用武漢呵爾物醫療科技發展有限公司的SPICM-DNA型全自動細胞腫瘤篩查分析系統，采用TBS分級系統診斷。

1.2.3 免疫組織化學染色 采用上海長島抗體診斷試劑有限公司生產的即用型免疫組化試劑盒及p16、Ki-67 抗體。采用半定量方法對染色的強度及相應細胞的分布情況加以判定。Ki-67：陽性為定位于細胞核的棕黃色顆粒狀細胞； 陽性細胞局限于鱗狀上皮的基底層和副基底層時，應診斷為陰性；陽性細胞分布于鱗狀上皮的上2/3 時，也為陽性。p16：陽性細胞為棕黃色顆粒狀、定位于細胞質和（或）核內；若僅細胞質著色而核未著色，則為陰性[2]。

1.2.4 MRI檢查 使用飛利浦Achieva型1.5T設備，行軸位T1WI、T2WI、SPAIR、DWI及矢狀位、冠狀位T2WI等序列掃描，由2名高年資影像診斷醫師共同讀片，協商一致，重點觀察子宮及卵巢形態信號特點、有無占位及其形態信號特點。

2 結果

76例患者年齡30～86歲（30～40歲11例，41～50歲23例，51～60歲29例，61～70歲9例，>70歲4例），平均（51.16±2.03）歲。主要臨床表現：白帶增多（n=71）、陰道接觸性（n=32）或不規則出血（n=23）等。 HPV 檢測陽性73例（96%）。病理類型：CINⅡ級 8例，Ⅱ～Ⅲ級7例，Ⅲ級20 例，浸潤癌41例（鱗癌32例，見圖1、圖2、圖3腺癌9例）。CINⅡ級、Ⅲ在≤45歲中最多（15/35，42.9%）。P63、ki67在CINⅡ級 、Ⅱ～Ⅲ級、Ⅲ級、鱗癌及腺癌的陽性率分別為42%、57%、80%、100%及43%、59%、83%、100%。該組MRI平掃結合DWI序列（見圖4、圖5、圖6）對19例宮頸癌進行國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics ，FIGO） FIGO分期，準確性為86.4%（19/22）。

3 討論

宮頸癌為臨床常見的婦科惡性腫瘤，高發年齡為50～55 歲[該組平均（51.16±2.03）歲]。該癥多認為與性生活過早、多產、HPV感染等有關。老年人因體質弱，抵抗力差，更易于感染HPV。宮頸癌組織學類型以鱗癌最多見（約占75%～80%），腺癌（占20%～25%），腺鱗癌、未分化癌、神經內分泌癌、間葉源性腫瘤、淋巴瘤等組織學類型較為罕見。宮頸癌的確診為組織病理學診斷，確診后，應由2名高年資的婦科醫生通過婦科檢查及胸片、腹部彩超影像學等相關檢查，進一步確定臨床分期[6]。一組研究提示，對于宮頸細胞學報告為不典型鱗狀上皮細胞者，其組織病理活檢結果差異較大，HPV-DNA陰性率為19.8%，陰道鏡檢符合率為57.62%，需引起足夠重視，進一步的HPV 檢測、陰道鏡評估及宮頸活檢可協助明確診斷，為進一步臨床干預提供支持[7]。該組HPV 檢測陽性為96%，采用多種手段進行最終綜合評估。

p63 和ki67可作為反映宮頸上皮增生病變程度及生物學行為的指標，對宮頸病變有無浸潤的診斷及鑒別有參考價值，可能與p63 參與抑制凋亡及ki67 參與細胞過度增殖有關[8]。高危型HPV E6、E7為致癌基因蛋白，誘導抑癌基因p53和Rb等表達下調，其持續感染為子宮頸癌發生的直接原因[9]。該組P63、ki67在浸潤癌中的表達率高達100%，可能與該組均為高危患者，未將CINⅠ級患者納入。

一組對HPV分型在宮頸癌篩查的研究提示，高危型HPV 感染主要型別為HPV16、HPV52、HPV58，而低危型者主要為HPV6、HPV11、HPV43；≤29 歲及≥50 歲者為HPV 感染及TCT 異常的高發年齡段，不同年齡段HPV 分型及TCT 異常率不同，HPV 感染率與宮頸病變嚴重程度呈顯著正相關[10]。該組CINⅡ級、Ⅲ在≤45歲中最多（42.9%）。老年宮頸癌臨床多以陰道不規則出血或排液為主，接觸性出血發生率明顯低于性活躍期婦女。在老年婦女激素水平下降，鱗柱交接上移，婦檢時較難發現早期異常。組織學分級以低分化為主，腺癌多見，淋巴結轉移及遠處轉移多見[11]。年輕宮頸癌患者臨床癥狀以接觸性出血為主，組織學以鱗癌為主，組織浸潤深度以小于1/2肌層為主，盆腔淋巴結轉移以閉孔淋巴結最常見，免疫組織化學法以P63最常見[12]。該組浸潤癌中78%（32/41）為鱗癌，22%（9/41）為腺癌。

一組對老年宮頸癌患者臨床特點及預后影響因素的研究，認為初潮時間、病理類型、FIGO分期、盆腔淋巴結轉移、治療方式對預后有影響，且治療方式、FIGO分期、初潮時間為影響預后的獨立危險因素[13]。腫瘤出芽（tumor budding，TD）與腫瘤分期、淋巴管侵犯、淋巴結轉移和遠處轉移相關。瘤芽最近已被報道為結腸直腸腺癌和消化道其他類型癌癥的獨立不良預后因素。一項對早期宮頸腺癌患者腫瘤發生的預后價值，并與其他臨床和病理特征相關性評估研究，提示基于常規染色切片評估的高級別腫瘤出芽量，與早期宮頸腺癌患者的無瘤生存率和癌特異性生存率降低有關；然而，在研究中沒有發現它們是獨立的預后指標[14]。一項對轉移性、復發性宮頸癌患者中復發部位的研究，提示單純遠處（distant-only，DO）轉移最為常見（59.5%），其次是合并（21.5%）中央區域（子宮頸或陰道殘端10.7%）和盆腔（盆腔淋巴結或盆腔側壁，8.3%）轉移[15]。endprint

宮頸癌以下9個MRI特征：不均勻性，主要信號強度，高或低信號區域的存在，腫瘤邊緣顯現性，T2WI上的宮頸擴張，T1WI上高信區的存在，無強化區百分比和增強度。其中不均勻性，T2WI信號增強和T1WI上高信號區域的存在是未增強MRI基礎模型的重要預測因素。在增強型MRI模型中T1WI，對比缺陷面積體積百分比和增強程度的高信號存在是顯著的預測因素[16]。一項對57例宮頸癌術前MRI分期與活檢病理的對照研究，提示不需要在小型宮頸癌中進行MRI斜向和對比度增強的序列的掃描[17]。有作者對一組22例宮頸癌術前3.0T MR研究提示，DWI對宮頸癌體積測量與T2WI序列有較好的一致性，可用于測量宮頸癌的體積[18]。該組也應用其評價腫瘤范圍。有作者應用術前MRI對ⅠB～ⅡA期宮旁侵犯（parametrial invasion，PMI）的預測價值，并為子宮頸癌患者開展PMI預測模型。研究發現，腫瘤直徑較大（4.2 cm）、腫瘤體積較大（92.6 cm3）、宮旁及上陰道受累與PMI顯著相關，術前MRI可用于排除PMI[19]。該組使用MRI檢查者多為浸潤癌，分期的準確性為86.4%。

有研究使用MRI來確定子宮頸癌早期（

一組基于經陰道超聲經陰道超聲（Trans-vaginal sonography ，TVS）及其彈性成像（transvaginal elastography，TVES）和MRI，應用于評估子宮頸癌周圍浸潤比較，發現MRI的特異率為82.14%，TVS及TVES的組合為78.57%，MRI的診斷準確率為79.49%，TVES和TVS的診斷準確率為76.92%，MRI、TVS和TVES組合的診斷敏感性在宮頸癌早期階段統計學上高于單獨TVS，聯合應該被認為是子宮頸癌手術前治療的有希望和經濟的方法[23]。CT、MRI、PET、PET-CT及MRI4種非侵入性成像手段，在檢測宮頸癌患者淋巴結轉移中，PET或PET/CT具有最高的特異性，DWI-MRI具有最高的靈敏度[24]。

綜上所述，HPV檢測與細胞學檢測相結合，術前及治療后應用MRI等手段，在宮頸癌診治及預后評估等方面具有重要意義。

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（收稿日期：2017-09-08）endprint