老年人交通傷法醫(yī)臨床學(xué)鑒定

張德雨，張純兵，宋孝飛，雷 兵，張雙雙，吳 軍

（1.上海法衡司法鑒定所，上海 201202；2.華東政法大學(xué)，上海 20050；3.上海華醫(yī)司法鑒定所，上海 200050）

國際上一般認(rèn)為：某個(gè)地區(qū)60歲以上的老年人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到10%以上，或者65歲以上的老年人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到7%以上，就可以認(rèn)定該地區(qū)進(jìn)入“老齡化社會(huì)”[1]。2010年我國第六次人口普查顯示，大陸地區(qū)65歲以上人口已經(jīng)占總?cè)丝诘?.87%，標(biāo)志我國已全面進(jìn)入老齡化社會(huì)[2]。20世紀(jì)70—80年代我國實(shí)行的計(jì)劃生育及獨(dú)生子女政策，將在很長一段時(shí)期內(nèi)影響我國人口結(jié)構(gòu)，最為突出表現(xiàn)為：2010—2050年我國老齡化程度將日益加深。1982年維也納世界老年人問題大會(huì)上，將60歲作為發(fā)展中國家或地區(qū)的老年人起點(diǎn)年齡。并在此基礎(chǔ)上，將老年人劃分為：低齡老年人（60～69），中齡老年人（70～79），高齡老年人（80 歲以上）[3]。低齡、中齡老年人相對來說，大多身體健康狀況均較好，出行較多，但相對于青壯年人，生理運(yùn)動(dòng)功能、協(xié)調(diào)能力、反應(yīng)能力都已有明顯降低，因而發(fā)生交通傷的致殘、致死概率相對較高。上海市2000年調(diào)查結(jié)果顯示，交通事故致死案件中，60～70歲年齡組占總死亡人數(shù)30.3%，遠(yuǎn)高于非老年人組[4]。老年人因自身生理機(jī)能、心理機(jī)能降低及自身疾病等因素，其交通傷致傷、致殘也與非老人有一定區(qū)別。本文通過總結(jié)自身工作經(jīng)驗(yàn)，試圖分析老年人交通傷殘鑒定的特點(diǎn)。

1 老年人交通傷傷殘鑒定的一般原則

老年人身體老化，常患有慢性疾病，體質(zhì)較差，治療恢復(fù)時(shí)間較長。鑒定時(shí)，鑒定人應(yīng)考慮到老年人交通傷與非老年人之間存在一定差異，選擇合適的鑒定時(shí)機(jī)，并對老年人交通傷后遺留殘情進(jìn)行必要的鑒別，區(qū)分交通傷與自身疾病及其外傷作用力的大小，評估損傷參與度。

1.1 鑒定時(shí)機(jī)選擇

一般情況下，交通傷殘疾的鑒定時(shí)機(jī)在三到六個(gè)月為宜，但針對老年人的鑒定時(shí)，必須充分考慮到其實(shí)際住院時(shí)間、出院后休息時(shí)間，以及康復(fù)時(shí)間等，結(jié)合老年人鑒定時(shí)提供的病史、影像學(xué)資料等，全面回顧整個(gè)診治及康復(fù)過程，選擇合適的鑒定時(shí)機(jī)。國內(nèi)專家湯濤等[5]曾進(jìn)行過腦外傷精神鑒定案件的回顧性研究，認(rèn)為非老年人輕度腦外傷所致精神障礙的鑒定以六個(gè)月為宜，中重度腦外傷所致精神障礙的鑒定以九個(gè)月為宜。其后李方敏等[6]對老年人腦外傷所致精神障礙傷殘鑒定時(shí)機(jī)進(jìn)行了研究，認(rèn)為老年人康復(fù)期較長，以一年更為適宜。因此實(shí)際鑒定中，對一些老年人交通傷，需要結(jié)合治療經(jīng)過、恢復(fù)期間自身感受，以及鑒定人對傷者傷情及恢復(fù)狀況的綜合評估，在參考標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，針對傷者個(gè)性化特點(diǎn)，選擇合理的鑒定時(shí)機(jī)。

1.2 鑒別傷病關(guān)系，判定原因力大小

老年人嚴(yán)重交通傷以后經(jīng)過一段時(shí)間治療，或多或少會(huì)遺留后遺癥。但老年人常患有慢性疾病，交通傷后遺癥可能不是完全由原發(fā)性創(chuàng)傷所致，有的為損傷的直接后果，有的為原有疾病造成的后果，有的為疾病與損傷共同作用所致；還有少數(shù)情況，涉及到醫(yī)療行為與損傷后果之間的關(guān)系。鑒定人必須首先對損傷后遺癥的原因加以分析，評估損傷后果與原發(fā)損傷之間的因果關(guān)系[7]。按照《國際功能與疾病分類》，原發(fā)性損傷應(yīng)包括原發(fā)性交通傷及其并發(fā)癥、繼發(fā)癥。原發(fā)性損傷對于損害后果的作用力大小分為六個(gè)等級：沒有作用、輕微作用、次要作用、同等作用、主要作用、完全作用。鑒定中，我們不能簡單地因?yàn)槔夏耆藱C(jī)體衰老、體質(zhì)差、免疫力低下，降低交通傷的責(zé)任，而應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，把與原發(fā)性損傷直接導(dǎo)致的并發(fā)癥、繼發(fā)癥一并作為評定傷殘依據(jù)。

2 老年人退行性變器官傷殘的鑒定

2.1 依據(jù)原發(fā)性損傷評定致殘程度，區(qū)別生理性與病理性退行性變

進(jìn)入老年后，身體機(jī)能與結(jié)構(gòu)退化明顯加速。有些器官，組織結(jié)構(gòu)與生理功能表現(xiàn)為漸進(jìn)式退行性改變，但仍可發(fā)揮基本正常的生理功能，屬于生理性退行性變，鑒定中一般不將其視為原有基礎(chǔ)疾病。有些退行變明顯，臨床癥狀及體征嚴(yán)重，影響器官的正常功能及老年人生活，應(yīng)屬于病理性退行性變。其中以頸椎、腰椎退行變以及骨質(zhì)疏松最為常見，也是鑒定中爭議較多的部分。筆者認(rèn)為，此類案件法醫(yī)臨床鑒定中必須區(qū)別對待，宜考慮傷病關(guān)系，分析交通傷與殘疾程度之間因果關(guān)系，必要時(shí)評定損傷參與度。

（1）頸椎、腰椎退行性變，隨著年齡增長，椎體骨質(zhì)疏松、硬化，及椎間盤膨出退變，髓核水分降低，纖維環(huán)彈性與韌性降低。在老年人交通傷中較為常見，又以頸椎與腰椎椎間盤退行性變多見。臨床表現(xiàn)為：頸痛、腰背痛、頸椎強(qiáng)直、腰椎活動(dòng)受限等。大多人是由于長期低頭、彎腰、扭動(dòng)、負(fù)重等積累損傷引起。少數(shù)情況下，脊柱遭外力作用突然加速、減速或者快速旋轉(zhuǎn)，引起纖維環(huán)水平狀破裂所致，髓核自破裂纖維環(huán)處突出（或脫出），導(dǎo)致相鄰脊髓或者神經(jīng)根受壓，即為椎間盤突出癥。

針對不同原因的椎間盤病變，鑒定人需要進(jìn)行因果關(guān)系分析，主要分為以下幾種情況：①外力作用輕微，損傷當(dāng)時(shí)沒有相應(yīng)臨床病史記載，損傷前或損傷后的病史都有相關(guān)記錄，可以認(rèn)為損傷與椎間盤退行變之間沒有因果關(guān)系。②外力作用不嚴(yán)重，傷后立即出現(xiàn)脊神經(jīng)根受壓癥狀或者體征。影像學(xué)資料顯示存在明顯椎間盤突出表現(xiàn)，相鄰椎體邊緣或者小關(guān)節(jié)增生明顯，損傷周圍軟組織損傷不明顯，也沒有明顯椎體骨折或者脫位。即傷者原來就存在椎間盤退行性變，交通傷與椎間盤突出之間無直接因果關(guān)系。但經(jīng)過治療后，臨床癥狀體征明顯緩解，故不能排除交通傷與椎間盤突出之間存在間接因果關(guān)系，即外傷加重椎間盤突出的癥狀與體征。可以鑒定交通傷與損害后果之間參與度擬為5%～44%。③外力有一定強(qiáng)度，損傷后立即出現(xiàn)椎間盤突出，脊髓或者神經(jīng)根壓迫的癥狀及體征（如肢體癱瘓等）。影像學(xué)資料顯示：存在明顯椎間盤退行性改變，椎管狹窄，突出的椎間盤未見明顯鈣化或者陳舊性改變，未見椎體骨折或者脫位，未見明顯軟組織損傷改變。很難區(qū)分交通傷、退行性變、還是其他因素起主要作用，則判定交通傷與椎間盤突出之間存在“臨界型”因果關(guān)系，交通傷與損害后果之間參與度擬為45%～55%。④外力較大，特別是高能量損傷，損傷后立即出現(xiàn)椎間盤突出及脊髓或者神經(jīng)根受壓迫癥狀及體征（如肢體癱瘓等）。影像學(xué)資料顯示：脊椎骨折或脫位，椎間盤突出節(jié)段，周圍軟組織明顯腫脹。即使同時(shí)存在明顯椎體、椎間盤退行變或者椎管有狹窄，仍然認(rèn)定交通傷為直接因果關(guān)系，參與度擬為96%～100%[8]。

（2）骨質(zhì)疏松，為一種以骨骼中礦物質(zhì)含量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞、骨骼脆性增加，易于骨折的全身性疾病。骨質(zhì)疏松在老年人中較常見，特別是老年女性。如果再患有內(nèi)分泌疾病，長期使用激素類藥物則，患有骨后疏松機(jī)會(huì)大大增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，體內(nèi)骨骼礦物質(zhì)沉積在成年后達(dá)到峰值，以后逐漸降低，男性每年降低0.22%、女性每年降低0.33%，當(dāng)?shù)V物質(zhì)含量減少12% 以上，即易發(fā)骨折[9-10]。骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨折，也稱作脆性骨折，多見于脊柱骨、橈骨遠(yuǎn)端、股骨近端（包括股骨頸、股骨粗隆）。

普通人群中，多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，老年人交通傷所致骨折，只要案件材料可以證實(shí)，損傷當(dāng)時(shí)暴力足夠強(qiáng)大，以致作用于正常健康人體也可以造成骨折，且病史資料中有暴力部位存在局部軟組織損傷，即便傷者有明顯骨質(zhì)疏松，也不宜考慮傷病關(guān)系，應(yīng)認(rèn)定交通損傷與骨折之間存在直接因果關(guān)系[11]。特殊情況下，現(xiàn)有材料證實(shí)傷者存在明顯骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查均提示有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，且遭受到的交通傷暴力非常輕微，病史資料中也沒有局部損傷傷痕的記錄，則可以判定損傷與骨折之間存在間接因果關(guān)系，但在實(shí)際工作中，對于暴力大小認(rèn)定比較困難，常需借助詳細(xì)的現(xiàn)場記錄或者攝像資料證實(shí)[12-13]。

2.2 考慮退行性變因素，校正后評定傷殘等級

老年人有些器官退行性變明顯，功能明顯減退，與非老年人群存在較大差異。對于此類案件傷殘鑒定，宜采用相應(yīng)的校正方法，去除該器官退性變作用因素。例如，老年交通傷中，肢體損傷最常見，考慮到大部分人兩側(cè)肢體有相似退化過程，建議用健側(cè)肢體活動(dòng)度作為參考值，進(jìn)行肢體活動(dòng)功能喪失的計(jì)算。鑒定時(shí)，同時(shí)對兩側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測量。另外，聽力障礙也是老年傷殘中經(jīng)常碰到問題，正常人聽力功能在30～40歲以后就會(huì)逐步減退，對于老年人聽力障礙的評定，測定與計(jì)算其聽閾值時(shí)，按照《純音氣導(dǎo)閾的年齡修正值》（GB7582-87）聽閾級偏差的中間值（50%）進(jìn)行修正，其中4000Hz的修正值參考2000Hz的數(shù)值。

2.3 考慮退行性變因素，不評定傷殘等級

有些器官功能，在人的一生中，只是階段性發(fā)揮作用，到了一定年齡階段后，這項(xiàng)功能快速減退，甚至完全缺失，對老年人生活能力、工作能力、社交能力也沒有明顯影響。此類器官損傷，鑒定時(shí)通常：只說明因果關(guān)系，而不評定傷殘。最典型的例子是老年男性性功能，女性的生育功能等。但是行業(yè)內(nèi)尚未完全形成共識(shí)，是老年人交通傷鑒定中的難點(diǎn)[7]。60歲以上男性，性功能明顯下降，雖部分人陰莖仍然能夠勃起，完成性活動(dòng)，甚至具有生育能力，但鑒定實(shí)踐中對于會(huì)陰部及神經(jīng)損傷所導(dǎo)致陰莖勃起功能障礙，一般不進(jìn)行性功能方面的測定，只說明交通傷與陰經(jīng)勃起障礙之間因果關(guān)系，不評定傷殘等級[7]。對于女性生殖器官的損傷，一般也僅針對造成器官的直接損傷評定傷殘，而不對生育功能評定傷殘。

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