打擊醫保欺詐 維護基金安全

唐霽松

(人力資源社會保障部社會保險基金監管局 北京 100716)

隨著我國醫療保險制度的不斷完善，持卡就醫、即時結算等管理服務方式的與時俱進，參保群眾的獲得感不斷增強。但是，一些不法分子卻不擇手段地實施欺詐騙保的違法違規活動。當前，通過違規使用社保卡、偽造異地就醫結算憑證等手段騙取醫療保險基金的案件頻發，一些地方甚至出現了有組織的醫療保險欺詐犯罪活動，呈現出大案化、團伙化、隱蔽化的特點，嚴重危害醫療保險基金的安全，因此，亟需盡快頻繁出拳、出重拳，加大打擊力度，維護醫?；鸬陌踩?。

1 醫保欺詐問題具有全球普遍性

醫保欺詐不是中國特有的問題，很多國家和地區長期深受其害。據醫保反欺詐國際組織(GHCAN)估計，各國每年因醫保欺詐導致的損失約為2600億美元，相當于全球衛生支出的6%。來自美國醫保反欺詐聯盟（CAIF）的數據顯示，美國醫療支出中的3%-10%是由欺詐產生的。英國保險反欺詐機構（IFT）估計，保險欺詐使每個英國家庭每年約額外增加50英鎊的保費支出。我國沒有類似的數據測算，但從各地查處的醫保欺詐案件數量和金額看，每年欺詐導致的醫療保險基金損失當以億計。

醫保欺詐問題已引起各國政府的高度重視。美國政府從20世紀80年代開始探索醫療保險反欺詐的有效途徑，目前已形成了比較完善的組織架構和法律體系，成功挽回了一部分損失。1997年至2014年，美國聯邦政府通過打擊醫保欺詐犯罪行為，17年間共挽回近260億美元醫療保險基金，醫療保險反欺詐的平均投資回報率高達1∶8.1。2014年，法國政府查出各類舞弊詐騙社會醫療保險基金近2億歐元，比2013年增加17%。2008年至2014年，6年間共追回14億歐元的醫療保險舞弊詐騙損失，由此吊銷2900名醫生的行醫資格，將2600名詐騙者判刑收監。

我國一直高度重視醫療保險反欺詐工作。2011年7月，人力資源社會保障部成立了由社保中心牽頭，養老保險司、醫療保險司、基金監督司和信息中心共同參與的社會保險反欺詐小組，11月和公安部經偵局簽訂了《關于聯合開展社會保險反欺詐合作備忘錄》。2014年4月，第12屆全國人大常委會第8次會議通過刑法第266條解釋，明確以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險基金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第266條規定的詐騙公私財物的行為。 2015年，人力資源社會保障部和公安部聯合印發《關于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》，要求克服有案不移、有案難移、以罰代刑問題，健全行政執法和刑事司法銜接機制。各地結合當地實際積極探索，云南制定了本省的醫療保險反欺詐管理辦法，浙江、湖北等在全省范圍內開展醫療保險反欺詐專項行動，取得了一定的成效。

2 醫保欺詐的主要特征

從各地上報的社?；鹨閿盗靠矗渲幸话胍陨鲜轻t保欺詐方面的案件，涉及醫療保險基金的征繳、管理、支付等各個環節。由于作案人員眾多、作案手法繁多，具有很強的隱蔽性，醫保欺詐經常防不勝防，沒有被發現被查處的比例（簡稱欺詐暗數，Dark Figure of Fraud）很高，是一種“高暗數”的犯罪行為。其主要特征有：

2.1 作案人員眾多。從查處的案件看，醫保欺詐作案人員既有患者、醫護人員、社會不法人員等外部人，也有醫保經辦人員等內部人，有一些甚至是內外勾結，共同作案。既有個人作案，也有團伙作案，有一些甚至是法人作案。院長作為醫院的管理者，本應配合醫保部門管好用好醫療保險基金，但個別院長法制觀念淡漠，受利益驅使，放縱、鼓勵甚至組織醫生騙保。有數據顯示，美國查處的騙取醫療照顧計劃（Medicare）、醫療救助計劃（Medicaid）和兒童健康保險計劃（CHIP）基金案件中，醫院和醫護人員作案的占比超過80%。在我國近年查處的基本醫療保險騙保案件中，醫院、藥店也身影時現，而且多為法人掛帥，團伙作案，涉案金額巨大。如媒體曝光的河北太極中醫院、海南安寧醫院、江蘇淮安仁濟醫院騙保案都是院領導組織，科室主任、主治醫生、護士參與，通過虛開病床數、偽造住院病歷等手段，套取醫療保險基金超千萬。

2.2 作案手法繁多。近年來，醫保詐騙的作案手法不斷翻新，層出不窮。（1） 患者的常見欺詐手段：就醫資格作假，偽造或者冒用他人社?？ň歪t；病因作假，未病稱病，替他人開藥或倒賣藥品；票據作假，偽造或虛開異地就醫票據報銷等。（2）用人單位的常見欺詐手段：用工關系作假，虛構勞動關系，為不符合條件的人員參保；繳費作假，謊報職工人數和少報繳費工資等。（3） 醫療保險經辦機構和經辦人員的常用欺詐手段：違規為超齡、虛假身份等不符合條件的人員辦理醫療保險參保手續；偽造、篡改參保人的醫療保險數據資料；違反審批程序，在手續和資料不全的情況下支付醫療保險基金；虛列、虛報、虛增支付項目，或通過偽造證明材料等欺詐手段騙取或協助他人騙取醫療保險基金等。（4）藥店的常用欺詐手段：以藥易藥、以藥易物，為參保人刷卡套現等。（5）醫療機構和醫護人員的常用欺詐手段：醫療文書作假，包括偽造或者篡改病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病病情診斷證明等；住院床位作假，包括虛假住院、掛床住院、分解住院等；醫療收費作假，包括分解收費、重復收費、無醫囑收費、不按物價政策收費等。

3 醫保欺詐的治理舉措

醫療保險基金是老百姓的保命錢，欺詐行為不僅會導致不當的基金支出，浪費參保人的錢，影響制度的可持續發展，而且會破壞社會誠信原則，影響民眾對人社部門的信任和對醫保改革的信心，不能放之任之，必須多管齊下，嚴厲打擊。針對前文的欺詐特征，可采取的治理措施有：

3.1健全法律法規。歐美國家醫療保險反欺詐工作之所以成效顯著，一個重要的原因就是制定了詳細的法律法規，既定性又定量，具有很強的操作性。我國2014年公布的刑法第266條解釋解決了醫保欺詐的定性問題，但具體如何追究刑事責任，要依照刑法和司法解釋有關定罪量刑的具體標準來適用。實踐中醫保欺詐的情形很復雜，各種情況如何適用法律，需要通過細化司法解釋進一步予以明確，解決好定量問題，以便各地執行。同時，開展醫療保險反欺詐工作的目的不僅僅是要打擊犯罪行為，更重要的是要挽回欺詐造成的醫療保險基金損失?，F在有些地方是案子破了，人也抓了，但不當支出的醫療保險基金卻遲遲難以追回。需要在法律層面對此有所規定，明確如何追回醫療保險基金不當支出，明確追回后的資金應當及時納入社會保險基金財政專戶，任何單位和個人不得截留、私分或者變相私分。

3.2 提升技術手段。打擊醫保欺詐行為首先要能識別這些行為。如前所述，醫保欺詐案件作案人員眾多，作案手段繁多，隱蔽性很強，欺詐暗數很高，僅靠傳統的審核檢查等手段難以發現重大問題，更不要說進行精確的量化分析。目前，全國30個省350個統籌地區開展了醫療保險醫療服務智能監控工作。一方面，依托信息化手段實現了對海量報銷單據的逐單審核，發現并查處了一些隱蔽較深的欺詐騙保行為；另一方面，通過全場景、全環節、全時段的智能監控，對不法分子產生強大的震懾作用，避免了一些潛在的欺詐騙保行為。下一步，要對醫保欺詐典型案例進行梳理分析，歸納整理出不同類型欺詐行為的監控和預警指標，不斷完善監控規則，強化醫保欺詐識別功能。針對當前比較突出的違規使用社?？懊歪t問題，除了要求醫療機構嚴格人卡核對外，還可以考慮采用人臉識別系統，提高比對水平。同時，為了更好地打擊醫保欺詐，還可以加強多部門信息共享，將醫療機構、醫保經辦和民政、公安、市場監管等部門的信息系統聯網，根據法律授權獲取與詐騙嫌疑人有關的信息。

3.3 加強部門合作。首先，相關部門要加強合作，相互配合，形成合力，共同打擊醫保欺詐行為。經辦機構要切實負起主體責任，采取各種措施，做好欺詐風險防范和欺詐案件稽核工作。如：進一步完善協議管理，明確醫療機構和藥店的反欺詐責任；加強對醫院、藥店申報醫療費用的審核，依托信息化手段實現全單審核；對智能監控發現的疑點問題和涉及醫保欺詐的舉報投訴問題，要及時組織核查；加強內控制度建設，防范內部人員作案風險等?；鸨O督部門要履行行政監督責任，加大對醫保欺詐案件的查處力度，依規作出行政處罰，做好向衛生等部門移交和向公安機關移送的工作。醫療保險行政管理部門要從制度建設方面著手，在每項新政策出臺時，盡可能預案在先，多想一些防范措施，最大限度地壓縮不法分子騙取醫療保險基金的違法空間，從源頭上減少案件發生。信息部門要提供技術支持，根據欺詐行為的特點，不斷完善醫療保險醫療服務智能監控系統。其次，要加強和其他部門的合作。醫療保險反欺詐工作要取得長期成效，僅靠主管部門孤軍奮戰是不行的，必須聯合公安、衛生、審計、市場監管等部門，建立會商聯查機制。如會商衛生部門制定統一的診療規范、出入院標準等，使醫療機構和醫護人員難以通過擴大住院指征、降低住院條件等手段騙取醫療保險基金。協調公安部門建立合作機制，對一些有重大嫌疑的欺詐案件，由公安部門迅速介入偵查取證。

3.4 建設誠信體系。首先，通過各種方式，宣傳社會保險法、刑法第266條解釋以及相關的法律法規和政策，增強民眾的誠信守法意識，讓民眾了解醫保欺詐的危害性，營造全社會共同防范和打擊醫療保險欺詐的氛圍。其次，建立定點醫療機構和藥店誠信制度，醫保部門每年組織開展誠信評價，對誠信高的給予政策傾斜，誠信低的列為重點監督檢查對象，不誠信的不再續簽服務協議。同時建立規范的誠信等級升降機制，實行動態監督，并向社會公布。第三，規范醫護人員和參?；颊叩男袨?，明確哪些行為屬于不誠信的范圍，把有不誠信行為的列入黑名單，實行重點跟蹤監控。第四，促進醫保誠信記錄公開共享，讓失信者“一處失信，處處受制”，提高失信成本。

[1]林源.國內外醫療保險欺詐研究現狀分析[J].保險研究，2010（12）：115-117.

[2]人社部,公安部.關于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知(人社部發〔2015〕14 號）[Z].2015.

[3]中華人民共和國刑法[Z].1997.