醫(yī)保高效監(jiān)管要注重三個(gè)強(qiáng)

□文/倪滬平

強(qiáng)機(jī)制。扮演好醫(yī)保第三方支付角色。由于醫(yī)療市場(chǎng)供給引導(dǎo)需求的特殊性，無(wú)限的醫(yī)療需求和有限的醫(yī)保基金之間的矛盾從醫(yī)保誕生之日起就存在，并將一直延續(xù)。從學(xué)理上看，醫(yī)保第三方支付機(jī)制，是基于經(jīng)濟(jì)學(xué)設(shè)計(jì)，通過(guò)醫(yī)保基金管理方與醫(yī)療服務(wù)供給方相分離，實(shí)現(xiàn)醫(yī)與保之間相互制衡，通過(guò)多重反復(fù)博弈，利用市場(chǎng)無(wú)形之手，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方利益動(dòng)態(tài)平衡。缺少了相互制衡，貓就被關(guān)進(jìn)了籠子，鼠患必然猖獗。醫(yī)患勾結(jié)瘋狂盜取醫(yī)保基金，正是長(zhǎng)期刻意削弱醫(yī)保部門管理職能，盲目推崇醫(yī)改計(jì)劃經(jīng)濟(jì)手段，荒廢醫(yī)保和醫(yī)院市場(chǎng)博弈機(jī)制導(dǎo)致的惡果。因此，應(yīng)該讓醫(yī)保重歸第三方支付人角色，在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理論框架下，建立健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的制衡機(jī)制，讓醫(yī)保部門能夠理直氣壯為老百姓管好救命錢。

強(qiáng)隊(duì)伍。建設(shè)好醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)化隊(duì)伍。醫(yī)保監(jiān)管需要依靠專業(yè)隊(duì)伍。從專業(yè)領(lǐng)域看，醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)人員不僅應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)學(xué)知識(shí)，更應(yīng)具有經(jīng)濟(jì)、管理、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、信息等各類知識(shí)。從人員構(gòu)成看，醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)人員除了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)人員，還有醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保從業(yè)人員。但當(dāng)前的瓶頸是，醫(yī)院內(nèi)部從業(yè)人員在身份上屬于醫(yī)院內(nèi)部人員，代表了醫(yī)院利益，不歸醫(yī)保部門管理；在地位上，其崗位往往屬于醫(yī)院內(nèi)部照顧性崗位，主要用于醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)崗，很多從業(yè)人員不具備醫(yī)保專業(yè)知識(shí)。因此，客觀上，雖然醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員肩負(fù)著醫(yī)保控費(fèi)監(jiān)管的一線職責(zé)，但往往是一群被拔了牙齒、系了鈴鐺的貓。試問(wèn)，這樣的醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制設(shè)計(jì)，焉能杜絕醫(yī)患勾結(jié)。有關(guān)部門應(yīng)該正視弊端，探索建立醫(yī)保從業(yè)人員派駐制，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保從業(yè)人員應(yīng)劃歸醫(yī)保部門統(tǒng)一管理，切斷醫(yī)院醫(yī)保人員與醫(yī)院之間的人事利益聯(lián)系，避免醫(yī)保人員監(jiān)管醫(yī)生投鼠忌器。同時(shí)，相關(guān)部門要從加強(qiáng)崗位設(shè)置、門檻準(zhǔn)入、職稱評(píng)定等，將醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保從業(yè)隊(duì)伍打造成專業(yè)化隊(duì)伍，而醫(yī)保管理崗位也不是安排醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)老的照顧性崗位，要讓醫(yī)院的醫(yī)保辦成為醫(yī)保監(jiān)管的橋頭堡，將醫(yī)保監(jiān)管直接滲透到醫(yī)院科室的日常運(yùn)行之中。

強(qiáng)信息。夯實(shí)好醫(yī)保管理大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。醫(yī)保監(jiān)管之所以有漏洞可鉆，醫(yī)院之所以敢于和醫(yī)保部門玩貓捉老鼠游戲，根本原因就是醫(yī)保部門不能全方位掌握醫(yī)院內(nèi)部真實(shí)數(shù)據(jù)，醫(yī)院對(duì)輸出給醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)進(jìn)行了再加工，抹殺了對(duì)醫(yī)院不利的重要信息。夯實(shí)醫(yī)保管理大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)具體包括三個(gè)維度：一是全面標(biāo)化與醫(yī)保相關(guān)的各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，除了醫(yī)保基金財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)指標(biāo)，還包括醫(yī)保藥品、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、疾病編碼、手術(shù)編碼等各種醫(yī)保監(jiān)管需要的過(guò)程性數(shù)據(jù)指標(biāo)，并相應(yīng)建立醫(yī)保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)；二是建立醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則庫(kù)和知識(shí)庫(kù)，對(duì)醫(yī)療行為的合規(guī)性監(jiān)管夯實(shí)基礎(chǔ)，堵塞一切違法違規(guī)騙取醫(yī)保基金的漏洞；三是建立醫(yī)療行為合理性判斷模型庫(kù)，基于臨床經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)發(fā)以合理性為核心，針對(duì)各種情形的邏輯模型，對(duì)醫(yī)生的臨床檢查、用藥和診斷合理性進(jìn)行價(jià)值評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保總額預(yù)算激勵(lì)機(jī)制相掛鉤，盡量避免低效甚至無(wú)效的醫(yī)保基金支出。在醫(yī)保協(xié)議管理方面，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分利用醫(yī)保支付的有利地位，主動(dòng)作為，通過(guò)協(xié)議約定，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部HIS系統(tǒng)和信息數(shù)據(jù)共享提出主導(dǎo)性、專業(yè)性要求，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、全程掌握醫(yī)院內(nèi)部真實(shí)數(shù)據(jù)。醫(yī)保部門抓醫(yī)院數(shù)據(jù)信息共享，應(yīng)破除一切部屬、校屬、省屬、市屬、縣屬等等各種千奇百怪的壁壘，真正做到醫(yī)保數(shù)據(jù)一盤棋，要讓醫(yī)保部門拿著真槍實(shí)彈去開(kāi)展監(jiān)管，要讓醫(yī)保監(jiān)管的炮彈如同長(zhǎng)了眼睛的激光制導(dǎo)導(dǎo)彈，而不是填滿了沙子的啞彈。