以法制化智能化抵制權(quán)力尋租

□文/楊燕綏

安徽某醫(yī)院騙保事件當(dāng)事人可以輕而易舉地長(zhǎng)期合謀騙保并非偶然。這說(shuō)明我國(guó)醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)和運(yùn)行中還存在著較大的權(quán)力尋租空間?，F(xiàn)行醫(yī)保政策應(yīng)當(dāng)予以完善。

目前，我國(guó)各地醫(yī)療保險(xiǎn)的綜合治理能力差異較大。先進(jìn)地區(qū)已經(jīng)引入智能審核系統(tǒng)，建立了宏觀調(diào)控、中觀引導(dǎo)和微觀評(píng)估機(jī)制，形成了放水養(yǎng)魚(yú)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、科學(xué)評(píng)價(jià)與合理補(bǔ)償?shù)募?lì)機(jī)制、支持醫(yī)院發(fā)展的總額付費(fèi)管理機(jī)制、有效的監(jiān)管機(jī)制等，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)操作的苗頭。例如，發(fā)達(dá)地區(qū)強(qiáng)化醫(yī)保機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)性和權(quán)威性，實(shí)行DRGs -PPS、點(diǎn)數(shù)法等支付改革，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析和與CMI值的比對(duì)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套高疾病編碼的傾向，有針對(duì)性地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查。但在落后地區(qū)存在尚未形成合理的門(mén)診費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制、依賴(lài)人工現(xiàn)場(chǎng)抽查、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“切豆腐”式的總額控制管理、醫(yī)保拖沓結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)和保之間無(wú)法有效對(duì)話等問(wèn)題，這說(shuō)明制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行中仍存在著較大的權(quán)力尋租空間。

因此，應(yīng)以法制化智能化抵制權(quán)力尋租。第一，完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理和醫(yī)保醫(yī)師管理相關(guān)法律。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第八十七條規(guī)定，限期或者永久解除騙保機(jī)構(gòu)和人員的服務(wù)協(xié)議甚至依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。限制和取消這類(lèi)違法犯罪機(jī)構(gòu)和人員的經(jīng)營(yíng)和從業(yè)資格。第二，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，解決人工現(xiàn)場(chǎng)抽查能力不足的問(wèn)題。將智能監(jiān)控系統(tǒng)嵌入醫(yī)護(hù)工作站和協(xié)議醫(yī)院、藥店管理平臺(tái)，建立事前提示、事中監(jiān)控和事后追究的監(jiān)督機(jī)制，讓醫(yī)療行為在陽(yáng)光下運(yùn)行，騙保行為得到曝光和懲罰，形成不敢騙保的威懾效果。同時(shí)，通過(guò)醫(yī)療大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)的建設(shè)和管理，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員充分掌握監(jiān)管信息，促進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管。第三，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)已經(jīng)完成其特定使命，應(yīng)當(dāng)適時(shí)運(yùn)用權(quán)益置換方式逐漸改革個(gè)人賬戶(hù)，從而增加醫(yī)保統(tǒng)籌基金、消除道德風(fēng)險(xiǎn)、減少尋租機(jī)會(huì)和降低監(jiān)管成本。