以法制化智能化抵制權(quán)力尋租

□文/楊燕綏

安徽某醫(yī)院騙保事件當(dāng)事人可以輕而易舉地長期合謀騙保并非偶然。這說明我國醫(yī)保制度的設(shè)計和運行中還存在著較大的權(quán)力尋租空間。現(xiàn)行醫(yī)保政策應(yīng)當(dāng)予以完善。

目前，我國各地醫(yī)療保險的綜合治理能力差異較大。先進地區(qū)已經(jīng)引入智能審核系統(tǒng)，建立了宏觀調(diào)控、中觀引導(dǎo)和微觀評估機制，形成了放水養(yǎng)魚的競爭機制、科學(xué)評價與合理補償?shù)募顧C制、支持醫(yī)院發(fā)展的總額付費管理機制、有效的監(jiān)管機制等，能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)操作的苗頭。例如，發(fā)達地區(qū)強化醫(yī)保機構(gòu)的專業(yè)性和權(quán)威性，實行DRGs -PPS、點數(shù)法等支付改革，通過大數(shù)據(jù)分析和與CMI值的比對，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)套高疾病編碼的傾向，有針對性地進行現(xiàn)場檢查。但在落后地區(qū)存在尚未形成合理的門診費用分擔(dān)機制、依賴人工現(xiàn)場抽查、對醫(yī)療機構(gòu)實行“切豆腐”式的總額控制管理、醫(yī)保拖沓結(jié)算醫(yī)療費用、醫(yī)和保之間無法有效對話等問題，這說明制度設(shè)計和運行中仍存在著較大的權(quán)力尋租空間。

因此，應(yīng)以法制化智能化抵制權(quán)力尋租。第一，完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理和醫(yī)保醫(yī)師管理相關(guān)法律。根據(jù)社會保險法第八十七條規(guī)定，限期或者永久解除騙保機構(gòu)和人員的服務(wù)協(xié)議甚至依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。限制和取消這類違法犯罪機構(gòu)和人員的經(jīng)營和從業(yè)資格。第二，運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，解決人工現(xiàn)場抽查能力不足的問題。將智能監(jiān)控系統(tǒng)嵌入醫(yī)護工作站和協(xié)議醫(yī)院、藥店管理平臺，建立事前提示、事中監(jiān)控和事后追究的監(jiān)督機制，讓醫(yī)療行為在陽光下運行，騙保行為得到曝光和懲罰，形成不敢騙保的威懾效果。同時，通過醫(yī)療大數(shù)據(jù)信息平臺的建設(shè)和管理，讓醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員充分掌握監(jiān)管信息，促進醫(yī)保監(jiān)管。第三，職工醫(yī)保個人賬戶已經(jīng)完成其特定使命，應(yīng)當(dāng)適時運用權(quán)益置換方式逐漸改革個人賬戶，從而增加醫(yī)保統(tǒng)籌基金、消除道德風(fēng)險、減少尋租機會和降低監(jiān)管成本。