完善醫療保險監管體制的思考

朱剛令

（重慶市社會保險局 重慶 401147）

近年來，隨著全民醫保制度建立并完善、綜合醫改深入推進、醫療衛生技術不斷提升，以及群眾對醫療服務需求的多樣化，醫保監管任務不斷增加，監管壓力逐年增大。一是基金收支平衡壓力。收支倒掛已成為常態，影響醫保制度的可持續發展。二是監管任務不斷新增。近年來新增了對城鄉居民大病保險購買服務后的商業保險公司監管、醫療機構執行健康扶貧政策的監管、國家談判藥品使用的監管、長期護理服務機構的監管等。三是監管能力壓力。目前的監管方式仍以事中事后監管為主，事前監管手段不足，智能審核監控系統在全國各地推進程度不一，系統功能有待進一步完善。四是社會關注壓力。隨著社保理念的不斷深入，百姓對醫保運行的關注度日益加強，醫保問題已成為群眾、媒體關注的熱門話題。五是違法違規行為多樣化壓力。一些醫療機構打著優惠醫療的幌子，降低住院指征收治老年人；一些醫療機構開具大處方實施大檢查，過度醫療；跨地區、跨人群合謀騙取醫保基金的現象時有出現。

面對以上形勢，應研究如何進一步理順涉及醫保監管的體制機制問題，有效解決目前醫保監管過程中行政和司法聯動不夠、部門間監管難以形成合力、部門內行政和經辦監管權責不清、上下部門間統籌不夠、監管部門建立激勵約束機制不足、發揮醫療機構主動作為不夠等問題，推動醫保監管工作取得新成效。

1 強化部門聯動

根據政府涉醫職責分工，國務院機構改革前，除了人力社保部門負責醫保綜合管理外，財政部門對醫保基金有綜合監管職責，衛生計生部門對醫療行為負有監管職責，食藥監督部門對藥品質量負有監管職責，發改部門對藥價負有監管職責。多部門監管要求厘清職責，切實履職，建立醫保監管部門聯動工作機制。但在具體工作上，盡管一些地方聯合印發了監督管理辦法，建立部門聯席會制度，但由于是松散型架構，各部門工作的目標和著力點不同，在醫保監管措施的研究和制定過程中，出現部門之間意見分歧較大，相互推諉的情況，綜合監管的工作機制還沒有真正建立起來，難以形成監管合力。

1.1 強化認識

沒有醫保制度的可持續發展，就難有全民健康和醫療事業的可持續發展。應引導相關部門正確認識醫保基金之定位。醫保基金是全體用人單位、參保人的基金，是政府相關部門共同的基金。應改變個別部門認為醫保基金夠不夠用、是否違規使用應由醫保部門負責，不是他們的職責，或形式上支持，但實際將其作為輔助業務來抓，忽略自身的職責和任務；改變一些地方人社部門將醫保監管當做“自留地”，強化部門監管聯動的主動意識欠強等現象。

1.2 強化立法

借鑒上海、天津、湖南等地經驗，在政府職能職責基礎上，出臺專門的醫療保險服務監督管理辦法，從法律法規層面強化部門職責。同時，強化監管部門在醫保基金監督檢查、基金預算管理、醫療機構及醫護人員監管、藥店及欺詐案件立案偵查等方面的監管職責。強化用法律手段明確部門職責，強化失職就是違法，防范因行政隸屬關系導致不愿作為的情況發生。

1.3 強化聯動

一是構建聯動平臺。建立醫保基金監管工作聯席會議制度，聯席會議由市政府統一領導，辦公室設在醫保部門，衛生健康、藥品監督、審計、財政、公安等部門為成員單位。二是不定期召開部門聯席會，通報情況、研究工作，及時協調解決監管中的重大問題。三是信息共享，強化各部門成果應用，形成圍繞醫保主體的涉醫涉藥及相關主體信息無縫對接。四是醫保監管政策實行多部門聯合印發，醫保部門在制定如服務監督辦法、就醫管理辦法、醫保支付辦法等相關政策時，廣泛征求相關部門意見建議，根據職能實行聯合印發，形成多部門密切配合、形成合力的良好氛圍。五是建立重大、專項行動檢查人員庫，共同派人組建檢查人員庫，動態調整維護，根據檢查需要，隨機抽取檢查對象，隨機選派執法檢查人員。六是建立打擊騙取醫保基金的聯合執法機制，由醫保部門聯合相關部門，成立打擊騙取醫保基金專項工作協調辦公室，通過采取定期和不定期聯合執法形式，嚴格執行有關法律法規，形成對騙取醫保基金違規違法行為的有力震懾。七是完善暢通欺詐案件查處移送通道。按照人力資源社會保障部、公安部《關于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》（人社部發〔2015〕14號）精神，相關部門發現涉嫌醫保欺詐騙保行為，應及時向公安機關報案并提供線索。公安機關接到報案后應及時開展核查，涉嫌犯罪的應立案偵查。

1.4 強化考核

在明確各部門醫保監管方面職責的基礎上，由政府督查室或醫保部門牽頭，擬定考核的具體內容指標，按季考核。考核情況與部門年終績效考核掛鉤，切實壓實監管責任。

2 理順行政與經辦監督關系

長期以來，社會保險行政部門的監督職能分散在醫療保險處（科）、社會保險基金監督處（科）、監察處（科）等3-4個處(科)室，總體上講，要么行政監管“缺位”，被稱為“行政監管長期弱化”，要么就是經辦機構“越位”，被稱為監管上的“運動員與裁判員不分”，需進一步明確并區分行政部門和經辦機構對醫療保險的監管職能職責，統籌力量，形成合力。

2.1 明確職能職責

根據《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》(人社部發〔2014〕54號)、《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔2015〕98號）等文件的精神和醫療保險監督工作實際，經辦機構要加強對醫保定點醫藥機構申報醫療費用的審核，加大對執行定點協議、醫療保險醫療費用支付等情況的稽核力度；行政部門應加強對醫保定點醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況的監督檢查。在處理方式上，經辦機構主要手段是根據醫保服務協議，扣除相關不合理及違規費用，處以一定倍數違約金，并根據違約情節輕重，予以限期整改、暫停支付、暫停協議（資格）、終止協議（資格）等處理；行政部門主要提出整改意見，并依法作出行政處罰決定；涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。在工作形式上，經辦的監督主要為日常管理；行政部門則是基于人力、系統建設等因素，監督工作主要體現為專項性。

2.2 強化統籌

一是有條件的地方可由醫保部門的“一把手”分管行政和經辦機構的監管工作，相關副職協助分管。從決策管理上強化統籌。二是建立情況通報會議制度。年初共同商議、互相通報全年工作思路。三是強化行政管理手段，在體制機制上加強監管。如強化對醫保醫師的管理，將醫保醫師遵守規定情況與其職務職稱及獎勵性績效工資掛鉤；強化對公立醫療機構的績效考核，對存在欺詐騙保行為的公立醫療機構，行政部門應核減其績效工資總量。

2.3 成立專職專業化隊伍

針對醫保違規行為逐漸呈現出專業化、集團化、規模化的趨勢，違規金額越來越大，違規手段日漸高明，查處難度大大增加，同時，醫保管理與執法監督人員嚴重不足的情況，可借鑒天津、上海等地成立專業醫保監督所的經驗，由行政部門通過委托方式，授權醫保監督檢查所承擔基本醫療保險監督檢查的具體實施工作。通過統籌行政和經辦資源，加強監管機構建設，打造一支業務精、能力強的醫保監管專業化專職機構。在下一步醫療保障局的機構設立中，全國能保持統一模式將最理想。

3 統籌各級經辦資源

近年來，各地在推進醫保統籌層次方面做出了積極努力，天津、上海、重慶、青海、海南等地做到了省級統籌，大部分省市做到了地市級統籌。在基金統籌的情況下，需進一步發揮統籌區內經辦機構的力量，整合資源，強化監管。

3.1 強化指導

一是提高認識。提高對統籌區內醫保基金整體監管重要性認識，平等對待非參保地人員在本地醫療機構的就醫監管，提高政治站位，嚴厲打擊欺詐騙保行為，為老百姓護好治病救命錢。二是強化培訓。統籌區上級經辦機構加強對各區、縣經辦機構開展醫保監督檢查工作的業務培訓和指導，通過分享監督檢查工作經驗，提高整體監管水平。三是信息共享。建立統籌區內統一的醫保智能監控系統并不斷完善，為各區、縣履行屬地監管職能提供技術支撐，實現市（州）、區（縣）在重點監控行為分析方面的信息共享。

3.2 縱向互動

上級醫保經辦機構按季度通報統籌區內醫保協議指標運行情況，各區、縣組織對指標異常情況的定點醫療機構監督檢查，增強服務監督的針對性。建立上級抽查制度，上級經辦機構針對醫保協議指標增長特別異常的定點醫療機構，或對群眾舉報投訴反映較多的定點醫療機構，實行上級醫保經辦機構直接進行現場檢查，并抽調部分區、縣參與檢查。各區、縣對需要市級參與監督檢查的事項，可以申請上級醫保經辦機構參與，市（州）、區、縣聯合開展監督檢查。

3.3 橫向交流

對較大的統籌區，可將區、縣分為不同片區，建立片區聯組機制，每個片區聯組由牽頭區縣帶隊，按照市級統一部署，組織本組區、縣，結合本組實際，按要求對聯組內區、縣的定點服務機構進行現場檢查，檢查結果按屬地管理原則移交當地經辦機構處理。

3.4 跨區協查

各區、縣對本地參保人員統籌區內跨區、縣就醫情況有疑問，需要對其就醫地的定點服務機構進行核查的，報由上級統一組織參保所在地區、縣經辦機構和就醫所在地區、縣經辦機構，開展跨區、縣的現場檢查。

4 引導醫療機構主動參與監管

完善政策、強化協議機構準入和退出機制，充分發揮醫保的激勵機制，實行醫院、醫保經辦機構聯動，促進醫院主動加強醫保診療服務的管理。

4.1 深化醫保支付制度改革

一是深入貫徹落實國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）精神，全面推行總額預算下以總額控制和按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。二是重點推進將點數法與醫保預算總額管理以及按病種付費相結合，逐步使用統籌區域醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。三是完善醫保經辦機構和定點醫療機構之間的協商談判機制與激勵約束機制，加強不同醫療機構間的橫向比較，推進醫保協議指標集中公開談判制度，通過定點醫療機構之間互亮底牌、坦誠談判，形成協議指標相關共識，變醫院“要我管理”為“我要管理”， 增強醫院主動控費的自覺性。

4.2 合理布局醫療資源

改變目前醫療機構設立規劃性不足，醫療保險協議定點機構數量爆發式增長，社會辦醫療機構無序競爭的現狀。根據區域內參保人數量、醫療需求和已有醫保定點協議機構資源分布，完善醫療保險服務機構的準入機制，探索通過政府招標采購、第三方評估、地方群眾自治機構民主協商等方式，合理確定定點數量，實行總量鎖定，有進有出，動態調整。

4.3 建立約談制度

對監管過程中發現的醫療機構問題進行梳理匯總，通過數據分析，定期組織定點服務機構負責人進行集中約談，通報醫保基金運行情況、定點服務機構違規情況、協議指標異常情況等。同時，對醫保違規違約行為頻發或群眾投訴較多的定點醫療機構，根據具體情況，不定期組織針對性約談，對經約談后仍未見改觀的，列為重點監管對象。

4.4 強化行業內監督

推行點數法，由于區域總額鎖定，同行醫療機構做大點數則點值降低損害同行利益，有利于強化行業內監督作用，減少醫保基金不合理支出，防范虛假支出。同時，強化對專項重點案例案件的監督，每年抽取定點醫療機構部分病例，從各定點醫療機構抽取專家進行病例交叉盲審，互相查找醫保診療服務方面存在的問題，或成立專項監督小組，對監督中的疑難復雜案例進行專項監督。

5 注重第三方監管

黨的十九大報告提出，要提高社會治理能力，完善黨委領導、政府負責、社會協同、公眾參與、法治保障的社會治理體制，提高治理社會化、法治化、智能化、專業化水平。在這種情況下，醫保部門應研究如何既注重發揮自身優勢，又注重引入第三方力量，進一步加大醫保監管力度。

5.1 委托中介機構加強醫保監管

具體由醫保部門提出業務需求，明確資質條件、檢查內容及工作量等情況后，通過政府招標確定中介機構。同時在合作合同中對中標的中介機構明確要求需要配備相應資質的醫學醫藥專業人員，并由醫保部門對中介機構檢查人員進行專門的業務培訓，以確保購買服務的效果。從各地探索的情況來看，主要借鑒審計部門審計醫保的經驗，通過政府招投標合同委托會計師事務所進行專項檢查。會計師事務所通過授權對醫療機構的相關信息取證、核實，提出處理建議交醫保部門，最終由醫保部門處理。

5.2 委托保險公司加強專項監督

針對保險公司已經參與職工醫保的大額醫療和城鄉居民的大病保險承辦服務，熟悉醫療保險相關工作的情況，可將區域所有醫療機構康復治療開展情況，透析病人治療情況，住院率超過全地區平均水平情況等專項監管，通過政府招標讓保險公司開展專項核查，每年形成慣例、制度。針對大多數公司在全國各地擁有分支機構，人力資源豐富的實際，可將跨省市異地就醫中金額超過一定額度，存在違規嫌疑的案例，通過保險公司異地核查。保險公司通過授權對醫療機構的相關信息取證、核實，提出處理建議交醫保部門，最終由醫保部門處理。

5.3 調動群眾力量實行群防群控

利用多種形式充分宣傳《刑法》第二百六十六條“關于騙取社保基金和其他社會保障待遇要按詐騙罪來處理的解釋”精神，人社部、公安部《關于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》精神，出臺的騙取社會保險基金處理辦法、醫療保險違規行為舉報獎勵辦法等相關文件精神，把騙取基金和待遇的危害及法律責任宣傳透，發揮群眾力量，形成群防群控的良好氛圍。

5.4 建立社會監督機制

建立社會監督員機制，從定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位、參保職工以及媒體記者中聘請部分熟悉醫保政策規定、關心醫保事業發展、有較強社會責任感的人員擔任，對醫保經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店、參保單位和參保人在辦理醫保業務、提供醫療（藥）服務、履行參保繳費義務、享受醫保待遇等方面出現的違規行為進行監督、舉報。不定期邀請人大代表、政協委員、參保人員、媒體記者等代表，深入醫療機構和醫保經辦機構，對醫療服務行為、醫保基金使用等情況實施社會監督。

[1]國務院辦公廳.關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見（國辦發〔2017〕55 號）［Z］.2017.

[2]人社部.關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見(人社部發〔2014〕54號)［Z］.2014.

[3]人社部.關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見（人社部發〔2015〕98號）［Z］.2015.

[4]人社部，公安部.關于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知（人社部發〔2015〕14 號）［Z］.2015.

[5]湖南省人民政府.湖南省基本醫療保險監督管理辦法（湖南省人民政府令第286號）［Z］.2018.