探索兩項保險合并實施的制度體系和運行機制
——“生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施研討會”觀點綜述

海 韻

（《中國醫(yī)療保險》雜志社 北京 100013）

3月31日，中國勞動和社會保障科學(xué)研究院在昆明召開“生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施研討會”。會議圍繞“探索適應(yīng)我國經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、促進兩項保險合并實施的制度體系和運行機制”這一主要目標，從理論與試點實踐相結(jié)合的視角，系統(tǒng)、深入地探討生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施（以下簡稱合并實施）的主要目標、實現(xiàn)路徑、政策，以及尚需研究解決的問題。現(xiàn)將主要觀點和內(nèi)容綜述如下。

1 合并實施是一項高瞻遠矚的科學(xué)決策

2015年，黨的十八屆五中全會通過的中共中央關(guān)于制定“十三五”規(guī)劃的建議，明確提出生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施，并列入2016年頒布的經(jīng)濟社會發(fā)展“十三五”規(guī)劃。這是黨中央、國務(wù)院作出的一項高瞻遠矚的科學(xué)決策。既有理念基礎(chǔ)和實踐基礎(chǔ)，更符合社會保險一體化運行的要求，且與大多數(shù)國家的做法相一致。

1.1 合并實施的理念和實踐探索

我國的生育待遇與新中國的社會保障制度相伴而生。1951年出臺的《勞動保險條例》就包括生育待遇。但建立專項的全國性生育保險制度是1994年原勞動部頒布的《企業(yè)職工生育保險試行辦法》。

到本世紀初，原勞動保障部提出了“協(xié)同推進生育保險與醫(yī)療保險”的理念。協(xié)同推進的思路是：生育保險與醫(yī)療保險分別確定費率，基金分別建賬，待遇分別支付，但確立了統(tǒng)一參保、統(tǒng)一繳費、統(tǒng)一管理。當(dāng)時的主要目的是想充分利用醫(yī)保的推進機制和管理系統(tǒng)，實現(xiàn)生育保險的快速全面啟動并完善管理，使兩項保險協(xié)同推進，逐步實現(xiàn)制度政策整合。為此，2004年，當(dāng)時的勞動保障部還確定了河北廊坊等8個城市作為兩項保險協(xié)同推進的重點聯(lián)系城市。

由上可見，兩項保險合并實施的理念早在生育保險制度建立之初就已有之，并且著手開展實踐探索。直到今天，許多地區(qū)的生育保險仍歸屬醫(yī)保機構(gòu)管理和經(jīng)辦。

1.2 合并實施的學(xué)理基礎(chǔ)和業(yè)務(wù)共同點

現(xiàn)行生育保險與職工基本醫(yī)保在覆蓋范圍、基金管理、保障待遇、管理服務(wù)等方面，存在一些重合、交叉之處。主要表現(xiàn)為二者在醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療待遇支付上具有共性，合并實施符合社會保險一體化運行的要求，有利于提升基金的共濟能力，增強生育保險的保障功能，提高行政和經(jīng)辦管理效能，降低運行成本。對于切實保障參保人員的生育待遇，建立更加公平更可持續(xù)的社會保險制度等等，都具有十分重要的現(xiàn)實意義和戰(zhàn)略意義。

1.3 合并實施與大多數(shù)國家的做法相一致

在統(tǒng)計的170多個國家中，單獨建立生育保險制度的國家是極少數(shù)，大多數(shù)國家的生育待遇包含在醫(yī)療保險待遇中。從專家統(tǒng)計結(jié)果看，在44個歐洲國家中，生育保險單獨立法的國家有10個，單獨籌資的國家僅有5個；在47個亞太國家中，目前生育保險單獨立法的國家有7個，單獨籌資的國家有4個；在36個美洲國家中，目前生育保險單獨立法的國家有7個，沒有單獨籌資的國家；在44個非洲國家中，目前生育保險單獨立法的國家有6個，也沒有單獨籌資的國家。

2 試點的初步成效分析

2017年1月，根據(jù)全國人大常委會授權(quán)，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案的通知》（國辦發(fā)〔2017〕6號，以下簡稱《通知》）發(fā)布，要求在“2017年6月底前啟動試點，試點期限為一年左右”。同年，人社部選定河北省邯鄲市、遼寧省沈陽市等12個城市開展試點，截至2017年7月，12個城市全部啟動合并實施工作。目前，試點工作穩(wěn)步推進，成效初顯。

2.1 參保人數(shù)明顯增加，兩項保險覆蓋面擴大

試點的首要內(nèi)容是統(tǒng)一參保登記。《通知》規(guī)定“參加職工基本醫(yī)保的在職職工同步參加生育保險。實施過程中要完善參保范圍，結(jié)合全民參保登記計劃摸清底數(shù)，促進實現(xiàn)應(yīng)保盡保”。從試點的初步效果看，絕大多數(shù)試點城市生育保險參保人數(shù)明顯增加。例如，昆明市生育保險參保人數(shù)達到103.49萬人，比2016年的86.88萬人增加了16.61萬人，增長19.12%。職工醫(yī)保參保人數(shù)由合并實施前的147.37萬人增加到159.6萬人，增加了12.23萬人，增長8.3%。合肥市在合并實施前生育保險參保人數(shù)為126萬人，合并實施后增加到178萬人，增長41%。晉中市將靈活就業(yè)人員的生育待遇納入保障范圍，在不增加個人繳費的基礎(chǔ)上，靈活就業(yè)人員的生育醫(yī)療費用按醫(yī)保報銷比例予以支付。目前納入生育保險的靈活就業(yè)人員已達1.5萬人，并有3名女性靈活就業(yè)人員享受到醫(yī)保基金支付的2.15萬元生育醫(yī)療費用。同時，晉中市還將政府購買服務(wù)、公益崗位人員（主要是國企解除勞動關(guān)系的“4050”人員）全部納入生育保險參保范圍，費用由財政負擔(dān)。

我國的生育保險參保人數(shù)在2016年達到1.845億人，而同期職工醫(yī)保參保人數(shù)為2.953億人，其中在職職工為2.172億人。這說明生育保險擴面進展滯后于職工醫(yī)保，也說明生育保險擴面空間較大。雖然目前尚無12個試點城市的全面統(tǒng)計，但兩項保險合并實施將會推動生育保險參保人數(shù)的增加和覆蓋范圍的擴大，有利于實現(xiàn)應(yīng)保盡保這一合并實施目標。

2.2 大數(shù)法則效應(yīng)突顯，基金共濟能力增強

兩險合并實施，生育保險基金并入職工基本醫(yī)保基金，繳費率為兩險的費率之和。這一政策實施后，隨著參保人數(shù)的明顯增加，大數(shù)法則效應(yīng)顯示出來，基金的共濟能力明顯增強。以昆明市為例，2016年生育保險基金收入為3.87億元，合并實施后的2017年增加到5.4億元，增加了1.53億元，增長約40%。與此同時，隨著職工醫(yī)保參保人數(shù)的增加，職工醫(yī)保基金增加約4億元。合并實施后，兩項保險基金合計增加5.53億元，基金的共濟能力明顯增強。兩險合并實施后，晉中市要求參保單位均按規(guī)定繳納醫(yī)療（生育）保險費，杜絕了用人單位兩險選擇性參保的現(xiàn)象，生育保險基金征收比上年同期增加了1900萬元，基金規(guī)模進一步擴大，保障能力明顯增強。

專家預(yù)測，我國“全面二孩”政策實施后，生育保險的支出必然會大幅增加，這對一些地區(qū)本已捉襟見肘的生育保險基金承受能力無疑是一個挑戰(zhàn)。而兩險的合并實施，從管理上實現(xiàn)了險種之間的互助共濟，必將成為解決“全面二孩”政策帶來的生育保險支出大幅增加這個難題的治本之計。

2.3 管理和經(jīng)辦服務(wù)效能明顯提升，“三利好”初步顯現(xiàn)

兩險合并實施，一是對參保人員利好，提升了參保人員享受待遇的可及性。合并實施前，如果參保人員因生育引起并發(fā)癥和合并癥，除了必須到生育保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷生育醫(yī)療費用外，還須到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷并發(fā)癥和合并癥產(chǎn)生的醫(yī)療費用。兩險合并實施后，在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)就可一并辦理，提升了參保人員的滿意度和獲得感。二是對參保單位利好，減輕了用人單位的事務(wù)負擔(dān)。兩險合并實施后，用人單位職工醫(yī)保參保繳費人數(shù)就是生育保險參保繳費人數(shù)，不再需要單獨申報、繳納生育保險費，深受用人單位的歡迎。三是對經(jīng)辦服務(wù)利好，提升了經(jīng)辦效率。兩險合并實施，實現(xiàn)了參保登記、申報管理、繳費基數(shù)核定，以及對賬和記賬等全流程工作的統(tǒng)一處理，將原本分別操作的事項合并辦理，減少了重復(fù)環(huán)節(jié)，管理成本降低，經(jīng)辦效率提升。

3 尚需研究的問題及建議

通過上述分析不難看出，《通知》提出的“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的總體思路在12個城市的試點中得到充分體現(xiàn)，通過整合兩項保險基金及管理資源，基金共濟能力明顯增強，管理綜合效能明顯提升，管理運行成本明顯降低。但是，仍有諸多問題需要加深理解和研究解決。

3.1 兩險合并實施不是“五險”變“四險”

兩險合并實施，其著力點和落腳點都在于實施。實施的實質(zhì)在于“四統(tǒng)一、一不變”，即統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)、職工生育保險待遇不變。試想，如果是將兩項保險合并為一項保險，還需要強調(diào)“四統(tǒng)一”嗎？因此，兩項保險合并實施不是“五險”變“四險”，生育保險仍然是社會保險中的一個獨立險種被保留，只是在實施上或者在經(jīng)辦管理上進行合并。試點城市的實踐也證明，合并實施不僅沒有削弱生育保險的制度功能，反而使其保障能力得到強化，生育保險的參保人數(shù)和基金征收均明顯增加，這就是強化的具體表現(xiàn)。同時，管理成本降低、經(jīng)辦效率提升，也減輕了用人單位的事務(wù)負擔(dān)。對此，我們必須全面準確理解“保留險種，保障待遇，統(tǒng)一管理，降低成本”這一合并實施的總體思路，將這四句話作為一個有機的整體來看待。其中，保留生育保險這個險種，是健全和完善我國社會保險制度體系的必然要求，也是我國社會保險事業(yè)發(fā)展的標志之一。在新時代，生育保險是解決人民日益增長的美好生活需要與不充分不平衡發(fā)展這一主要矛盾的一項不可或缺的重要制度安排。正因為如此重要，國家才把“保留險種”作為兩險合并實施的首義并寫入總體思路中。只有這樣認識問題，才是全面準確的。

3.2 全面理解生育保險的經(jīng)濟社會意義

建立生育保險制度，不僅是保障參保人員特別是生育女職工的生育醫(yī)療費用和生育津貼待遇，而且還是保護女職工合法權(quán)益、促進社會公平正義的一項重要制度安排，是社會文明的重要標志，更是國家人口結(jié)構(gòu)調(diào)整、勞動力再生產(chǎn)和經(jīng)濟社會全面可持續(xù)發(fā)展的必然要求。

新中國成立以來，婦女地位大提升，男女平等的社會氛圍基本形成。但是，在就業(yè)、分配等方面，不平等的現(xiàn)象仍然時隱時現(xiàn)。一項專家調(diào)研顯示：有49.1%的婦女求職時被問及婚姻與生育情況，有17.1%的婦女被問及是否生育二孩。這說明，仍有用人單位擔(dān)心生育成本對企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的影響，婦女就業(yè)仍然面臨性別歧視。在這種情況下，尤其要做好生育保險工作，把“保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”這一合并實施的總思路落到實處，使每一個按規(guī)定生育的女職工都能從生育保險中不斷增加經(jīng)濟保障、公平正義、社會文明等方面的獲得感。從制度設(shè)計和制度建設(shè)的角度來看，只有樹立這樣的大格局，合并實施后的制度才會有可持續(xù)的境界和理念基礎(chǔ)。

3.3 實現(xiàn)新業(yè)態(tài)勞動者應(yīng)保盡保

《通知》中要求的生育保險參保對象是參加基本醫(yī)療保險的在職職工。實際運行中，靈活就業(yè)人員是否納入生育保險參保范圍，各地政策并不統(tǒng)一。從建設(shè)更加公平更可持續(xù)的社會保障制度這一總體要求看，將參加職工基本醫(yī)保的靈活就業(yè)人員納入生育保險保障范圍，能夠增進公平，同時也應(yīng)該將參加職工基本醫(yī)保的靈活就業(yè)人員視為在職職工，靈活就業(yè)也是就業(yè)，只是就業(yè)方式不同于有用人單位的職工而已。但是，有些地方并未將靈活就業(yè)人員納入生育保險。應(yīng)該看到，在大眾創(chuàng)業(yè)、萬眾創(chuàng)新的時代背景下，新業(yè)態(tài)的發(fā)展勢如破竹，自謀職業(yè)、自主創(chuàng)業(yè)、靈活就業(yè)的勞動者大幅增加，已經(jīng)成為一個龐大的群體，并將成為就業(yè)的新常態(tài)。那種單純以“單位職工”或“企業(yè)職工”來界定生育保險參保范圍的做法顯然失之片面。將新就業(yè)形態(tài)下的自謀職業(yè)、自主創(chuàng)業(yè)、靈活就業(yè)這一群體納入包括生育保險在內(nèi)的社會保險覆蓋范圍，既是大數(shù)法則的要求，更是社會保險權(quán)利公平的要求。參保覆蓋范圍是社會保險的一項基本政策，應(yīng)該充分體現(xiàn)機會公平，并按照權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)原則，為參保的靈活就業(yè)人員支付生育保險待遇。因此，亟待加強頂層設(shè)計，統(tǒng)一參保覆蓋范圍，建立各類就業(yè)形態(tài)的勞動者機會公平、應(yīng)保盡保的生育保險參保機制。

還有的地區(qū)將退休人員納入生育保險保障范圍，規(guī)定只享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼。雖然這與《通知》要求的參加基本醫(yī)保的在職職工同步參加生育保險的要求不盡一致，但專家認為退休人員參加生育保險確有必要，不應(yīng)排除退休人員中也有生育的。

3.4 完善費率動態(tài)調(diào)整機制，確保收支平衡

合理穩(wěn)定的生育保險參保繳費費率，應(yīng)當(dāng)堅持三條原則。首先要堅持與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的社會保險基本原則，與企業(yè)、財政（承擔(dān)機關(guān)和全額撥款事業(yè)單位參保人員的繳費）等各方面的承受能力相適應(yīng)。其次，要與我國人口和生育政策調(diào)整的要求相適應(yīng)，即適應(yīng)從“一對夫婦只生一個孩子”到“單獨二孩”、再到“全面二孩”這一變化的要求。第三，堅持“保障待遇，收支平衡”的基金管理原則，形成費率動態(tài)調(diào)整機制。這里的關(guān)鍵在于動態(tài)，動態(tài)調(diào)整的關(guān)鍵在于適時，適時的基本原則和依據(jù)是經(jīng)濟發(fā)展水平和國家的生育政策，直接目的是確保基金收支平衡，根本目的是實現(xiàn)制度可持續(xù)和體現(xiàn)以人民為中心，增加人民獲得感、幸福感和安全感。

現(xiàn)行的生育保險費率，其調(diào)整的動態(tài)性和適時性均顯不足。突出表現(xiàn)在“全面二孩”政策實施后，生育保險費率沒有隨之進行相應(yīng)調(diào)整。應(yīng)該看到，“全面二孩”政策的實施，將會直接帶來生育率和社會對生育保險期望值的提升。據(jù)《人民日報》報道，目前我國總和生育率為1.6左右，預(yù)計“十三五”期間我國的總和生育率將攀升至1.8左右。因此，費率調(diào)整必須考量生育需求釋放的程度，同時還應(yīng)綜合考量目前階段高齡孕產(chǎn)婦帶來的生育醫(yī)療費用支出的增加、產(chǎn)假增加帶來的生育津貼的增加等因素。

3.5 統(tǒng)一生育保險待遇支付政策

目前，試點地區(qū)的生育保險待遇支付不盡統(tǒng)一。比如，多數(shù)地方規(guī)定，參加基本醫(yī)保的靈活就業(yè)人員只享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼，而有的城市則規(guī)定靈活就業(yè)人員可享受生育醫(yī)療費用和生育津貼兩項待遇。又如，生育津貼的支付期限不盡一致。國務(wù)院2012年頒布的《女職工勞動保護特別規(guī)定》（國務(wù)院〔2012〕第619號令）中規(guī)定，女職工產(chǎn)假為98天（被稱為基本產(chǎn)假）。難產(chǎn)的，增加15天；生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加15天。有些地方執(zhí)行了這一規(guī)定，也有些地方僅支付98天的基本產(chǎn)假津貼，對增加的難產(chǎn)和生育多胞胎的天數(shù)沒有計算在內(nèi)。還有不少地方依據(jù)2015年全國人大常委會關(guān)于修改人口與計劃生育法的決定，制定了地方性生育獎勵假期的規(guī)定。如山東省規(guī)定，符合規(guī)定生育子女的夫妻，除國家規(guī)定的產(chǎn)假外，增加產(chǎn)假60日，并給予男方護理假7日，增加的產(chǎn)假、護理假視為出勤，工資照發(fā)，福利待遇不變。廣東省規(guī)定，符合規(guī)定生育子女的夫妻，女方享受80日的獎勵假，男方享受15日陪產(chǎn)假。并規(guī)定，職工依照計劃生育法律法規(guī)規(guī)定享受獎勵增加的產(chǎn)假或看護假期間，由用人單位按規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。而多數(shù)省份將獎勵假期納入了生育保險支付的產(chǎn)假津貼范圍。根據(jù)《通知》的要求，生育津貼支付期限應(yīng)統(tǒng)一按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限執(zhí)行。獎勵假的待遇是否納入生育保險支付范圍，存在不同意見。專家認為，國家增加的產(chǎn)假和地方增加的獎勵假，應(yīng)分別由中央財政和地方財政支付相應(yīng)的待遇，以體現(xiàn)政府對女職工的保護，不應(yīng)納入生育保險支付范圍。再如，生育津貼的計發(fā)標準也不統(tǒng)一，有的按生育女職工所在單位上年的月平均工資計發(fā)，也有的按生育女職工生育前的本人工資計發(fā)。試點地區(qū)生育津貼待遇不統(tǒng)一的問題，實際上是各地不統(tǒng)一的普遍現(xiàn)象，亟待規(guī)范。

3.6 建立統(tǒng)一的法律法規(guī)體系

要確保兩險合并實施后制度的穩(wěn)健可持續(xù)運行，建立和完善相應(yīng)的法律法規(guī)體系不可或缺。首先，全面依法治國必然要求包括生育保險在內(nèi)的社會保障建立健全法制，全面建設(shè)法治社保，這是社會保障制度實現(xiàn)更加公平更可持續(xù)發(fā)展的根本制度保障，也是社會保險制度更加成熟更加定型的主要標志。缺乏法律制度或法律制度不健全的社會保險，就不能說是成熟、定型的制度。其次，全面依法治理社保，才能有效防范各地決策的隨意性，避免基本政策的五花八門，提升基金的使用效率和綜合管理效率，降低管理成本。第三，加強生育保險立法符合國際慣例。如前所述，在統(tǒng)計的170多個國家中進行生育保險立法的為數(shù)不少，而建立單獨生育保險制度的國家是極少數(shù)。我國生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施后，仍然保留生育保險險種，這就更加需要加強立法，為處理好保留險種與合并實施的關(guān)系提供法律制度依據(jù)。還應(yīng)該看到，現(xiàn)行社會保險法中規(guī)定的生育保險條款，是生育保險的國家基本法律制度，是最高層次的立法，但由于這部法律頒布在前，生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施在后，現(xiàn)行社保法已不適應(yīng)兩險合并實施的新要求，修改社保法已成當(dāng)務(wù)之急。

[1]王東進.讀懂生育保險與基本醫(yī)療保險合并實施[J].中國醫(yī)療保險，2017（4）：1-3.

[2]國務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案的通知（國辦發(fā)〔2017〕6 號）[Z].2017.

[3]國務(wù)院.女職工勞動保護特別規(guī)定（國務(wù)院〔2012〕第619號令）[Z].2012.