美國醫療保險制度對當前醫改的幾點啟示

李成志

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200125）

雖然中美兩國在國情、制度、文化等方面差異巨大，但由于醫保管理在提高保障待遇和控制費用支出等方面存在天然共性，美國醫保管理的經驗教訓可以給予我們很多有益啟示。

1 美國醫保制度的基本情況

美國的醫療保險制度大體可以分為政府舉辦的社會醫療保險和私營保險機構舉辦的商業醫療保險兩大類型。

社會醫療保險中最重要、惠及面最廣的是醫療照顧（Medicare）和醫療援助（Medicaid）。Medicare是僅次于社會保障項目（Social Security）的美國聯邦政府第二大財政支出項目，目前包括住院保險（Part A）、補充性醫療保險（Part B）、醫保優勢計劃（Part C）和處方藥計劃（Part D）等四部分，2015年的受益人數是5530萬人，支出6329億美元。Medicaid是針對低收入群體的醫療健康保障項目，服務對象是低收入家庭、孕婦、殘障人士及長期護理對象，由聯邦政府和各州政府共同出資，聯邦政府會按照一定比例（平均57%）給予州政府資助，2015年的覆蓋人數達6850萬，支出達5523億美金。

此外，美國還有根據不同人群設計的由政府經辦的其他醫療保險項目，比如聯邦和州政府聯合向中低收入家庭的兒童提供健康保險的“兒童健康保險項目”（CHIP）；美國國防部向現役軍人、退休軍人、軍人家屬、遺屬，及其他指定受益人提供的 TRICARE 項目；以及美國退伍軍人事務部為退伍軍人及部分退伍軍人家屬提供的公立醫療服務系統，等等。

眾所周知，美國的商業醫療保險非常發達。經統計，2014年政府舉辦的社會醫療醫保覆蓋1.17億人，占總人口的36.5%；而購買商業醫療保險的人群大約占66%。商業醫療保險經常作為一種非工資福利，由雇主為雇員支付保險金，也有人自行購買，不少人同時參加社會醫療保險和商業醫療保險。

美國沒有單獨的長期照護保險，以Medicaid為主支付各類照護費用，如老年公寓或養老院、日間照料中心、護理院、臨終關懷等，政府還提供生活輔助和住家照顧的社區。私營保險機構提供的長期照護保險產品影響力不大，很多老人往往需要自費支付不菲的照護費用，并且待自己的積蓄用完后，轉而享受Medicaid的保障。與國外文化和實際情況不同的是，我國的機構養老是很多相對健康的老人的首選方式，而臨終關懷的病人往往選擇居家養老。

2 美國醫保管理

雖然美國醫療保險的市場化程度遠高于世界其他主要發達國家，但并不意味著政府管理的缺位、失位。實際情況是，美國政府舉辦和管理的社會醫療保險，在其整個醫療保險體系中占居主導地位。從支付方付給醫院醫療費用的構成比例來看，2015年，Medicare占40.9%，Medicaid占17.2%，遠遠超過私營保險機構的30.5%（其余是病人自付、工傷保險和其他政府項目）；從整個衛生支出來看，2014年，Medicare支付占比22.7%，Medicaid支付占比17.4%，私營保險機構支付占比33.9%。美國醫保支付管理有以下幾個特點。

2.1 形成政府主導的醫保支付標準體系

首先，醫保支付采取政府定價。美國社會醫療保險的管理機構是衛生及公共服務部下屬的“醫療保險與醫療補助服務中心”（CMS）。Medicare的支付標準由CMS確定，醫生和醫療機構只能選擇接受或不接受，若不接受，就不能接診Medicare參保患者。十分重要的是，私營保險機構也是以Medicare支付標準為基準，與醫生和醫療機構協商議價。據介紹，曾經有大的私營保險機構自己做支付標準，結果發現與Medicare的支付標準差別不大，最后考慮到成本因素才自動放棄。

其次，Medicare支付標準全美統一。除世界衛生組織發布的診斷碼ICD-10外，主要利用美國醫學會制訂的“現代診治專用碼”（CPT）和CMS發布的“醫療通用程序編碼系統”（HCPCS）來確定醫療服務的過程和價格。1992年“以資源為基礎的相對價值”（RBRVS）在美國推廣，為每個代碼確定了一個相對值，該相對值通過比較醫生服務中投入的各類資源要素成本的高低，測算出每項診療服務項目的醫師服務費。

2.2 全力推動醫療衛生信息化建設

一是建立聯邦層面主導衛生信息技術建設的組織架構，包括推進美國國家衛生信息化戰略的國家衛生信息技術協調官辦公室（ONCHIT），以及衛生信息技術政策委員會（HITPC）和衛生信息技術標準委員會（HITSC）等。

二是通過有序規劃推進信息化建設。ONCHIT 于2010年制定了2010-2015年全美衛生信息化戰略，通過加強衛生信息技術的“有意義使用”（Meaningful Use），實現信息協同共享、提高服務效率。2014年，又制定了2015-2020年的聯邦政府衛生信息化戰略規劃，提出3個層次、5大目標、15個具體任務的整體推進方案。CMS還配套推出電子健康檔案刺激計劃，促進醫療機構和醫生投入大量人力、物力和財力進行信息化改造，進而掌握全國所有醫療信息數據，實現了患者醫療記錄數據化。

三是推動大數據的開發應用。美國政府積極通過立法和行政激勵手段來引導對大數據的投入，如制訂“醫療數據行動計劃”和“大數據研究與發展行動”等。除了立法之外，衛生及公共服務部把各個職能部門如CMS、FDA、CDC等掌握的醫療信息數據庫向社會公眾開放，建立信息化平臺加以整合利用。

2.3 醫保支付更加關注于醫療服務質量

Medicare自建立以來，一直都是按服務付費（FFS）的模式支付醫生薪酬，即對一個病人做一個診療便支付一次費用。FFS模式基于服務總量，通過間接刺激醫生為病人提供更多非必要的檢查和治療來獲取更多報酬。為了控制 Medicare費用過快增長，1997年美國國會決定在 FFS模式下實行“可持續增長速率（SGR）”政策，即2002-2015年間的Medicare付費有計劃地逐步減少，但結果沒有達到預期。2015年，奧巴馬簽署“醫療保險可及性和兒童健康保險項目延續法案”終止SGR，并且將Medicare的付費模式由FFS改為按價值付費模式（PFV）。PFV將醫生薪酬與醫療服務的質量和價值相關聯，以期實現更好的服務、更精準的花費和更健康的人群。

2.4 醫保支付與醫療服務模式改革相適應

2.4.1 管理式醫療：管理式醫療的主要形式有“健康維護組織”（HMO）、“優選醫療服務組織”（PPO）、“點服務計劃”（POS）等多種形式。在HMO中，每個參保人員都被指定給網絡內的一名全科醫生，患者赴專科就診必須經過全科醫生的轉診，否則費用不能報銷。在PPO中，患者赴任何醫療機構就醫均不需全科醫生轉診，但是在網絡外的醫療機構就醫需要承擔較高比例的自付費用。POS介于HMO跟PPO之間，算是兩者的綜合版，除網絡內的就診按HMO流程外，網絡外就醫可以不經轉診按PPO一樣運作，但會有一定的自付額，且需要負擔一定比例的醫療費用。管理式醫療的目標是全面負責管理病人所需要的各種醫療服務, 并將這些服務有機地結合起來，通過合理有效利用醫療服務來降低醫療費用。醫療費用支付方按事先協商的保費支付給醫療服務提供者，兩者有機結合，共同分擔風險、共同控制醫藥費用。

2.4.2 責任醫療組織：2010年奧巴馬醫改中倡導建立“責任醫療組織”（ACO）。其作為新興的衛生保健服務提供模式，由醫生、醫院、長期護理機構、醫藥供應商等服務提供者自愿加盟組成一個協作網絡，為Medicare 參保人提供不同病程中的無縫銜接的醫療保健服務，以改進服務質量、減少費用。ACO與CMS簽訂協議，合同期至少3年為一個周期，每個ACO至少負責5000名受益人3年所有的衛生服務，對服務質量和服務成本負責。CMS選擇了5個領域33個質量評價指標給ACO進行考核，用于確定給ACO的結余分配金額（率），或是對ACO的罰金。ACO與管理式醫療的根本差別是，醫療服務提供方和患者（潛在患者）之間直接建立聯系，由醫療服務提供方自主管理服務和控制費用，不再引入保險機構作為費用管理者。

2.5 加強醫保反欺詐

醫保欺詐在美國屬于聯邦重罪，一旦發現，就直接由聯邦調查局負責調查。同時，CMS認為，除了醫保欺詐之外，濫用和浪費也是醫療基金損失的另外兩個重要原因。據美國衛生保健反欺詐協會保守估計，每年因欺詐造成的醫療費用損失占總醫療費用的3%，CMS估計2010 年“不當付款”至少有705億美元。

面對上述問題，美國政府除加強完善醫保反欺詐的立法外，還從各個層面加強醫保反欺詐的力量配備。聯邦調查局是負責醫療保險欺詐的主要調查機構；同時，衛生及公共服務部除下屬總監察辦公室（OIG）專司反欺詐外，還與司法部共同成立了“醫療保健欺詐預防與執法行動組”（HEAT）；CMS也成立了誠信計劃中心( CPI)，目的是監督所有Medicare、Medicaid 和CHIP的欺詐、濫用和浪費的問題。此外，CMS基于各類醫療信息數據庫和電子健康檔案提供的海量數據，通過數據建模、挖掘和可視化工具來發現欺詐。目前已經開發了預付預防(prepayment prevention)、預付調查(prepayment investigation)、追溯追回( retrospective recovery) 三個階段的反欺詐軟件，以識別醫療服務提供方、受益人的可疑賠付及欺詐行為。

3 對當前我國深化醫改及完善醫保管理的啟示

2016年出臺的“健康中國2030”規劃綱要賦予了全民醫保在健康中國戰略中的制度性功能和基礎性作用；2017年黨的十九大進一步提出“按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”。通過對美國醫保制度和醫療服務體系近距離接觸和了解，筆者深刻感到，醫保緊密聯系民生，責任十分重大。

3.1 醫保制度對經濟社會發展影響巨大

醫療行業在美國占據重要地位。2014年，美國衛生總費用為3萬億美元，占GDP比重已達18%。與此相應，醫療行業也成為美國就業人數最多的行業，高達1550萬人，占總就業人口的10.3%。其中，門診業務（含日間手術中心）就業占比最多，達總就業人口的4.5%，醫院則只有3.5%，其余2.3%則在家庭護理和長期護理領域。此外，美國醫療和醫藥領域的創新能力十分強勁，這一現狀也與醫保的持續投入密不可分。據了解，Medicare主導的美國醫療支付體系大大促進醫療醫藥技術創新和推廣。我國基本醫保制度建立以來，客觀上各級各類定點醫療機構獲得了穩定的、可預期的醫療收入來源，極大促進了醫藥衛生行業的發展，為經濟社會發展做出了巨大貢獻。

3.2 尊重客觀規律引導醫療服務體系的重構

我國從2009年啟動新醫改以來，需求側改革進展明顯，基本醫療保障體系已基本實現全民參保，參保人群占醫院服務對象的比例越來越高，醫保支付已經成為大多數醫院收入的主要來源。但另一方面，醫療供給側的改革，尤其是公立醫院改革推進不易，三級醫院的體量愈加龐大，醫保管理特別是醫保支付政策的效應被稀釋甚至扭曲，參保病人的就醫負擔仍然較重，推進分級診療成為深化醫藥衛生體制改革的首要任務。雖然缺少美國分級醫療中的醫保支付數據，但從前述其就業人口看，基層醫療（門診+家護+長護）從業人員與醫院的比例約2∶1。因此，我國如果不徹底扭轉倒金字塔型的醫療衛生服務體系，醫保支付改革的目標可能會落空。

3.3 政府對醫保管理的定位要精準

首先，醫保管理的責任在政府，政府在強調做好服務的同時，不能忽視自身管理責任。即使美國這樣一個市場化程度在全球最高的發達經濟體，其私營醫療保險占有相當大的市場份額和覆蓋范圍，且有眾多NGO組織承擔了很多醫療服務和醫保管理的第三方管理或行業管理的責任，但美國聯邦政府對醫保管理的職能卻始終沒有削弱，反而是越來越多承擔起不同法案賦予的職責。CMS作為醫療保險的政策設計和運行管理部門，在制訂醫保支付標準、獲取全美醫療數據信息等方面具有無法撼動的地位。

其次，醫保服務可以引入市場機制。一方面，私營保險機構是美國就業人群醫療保險產品的主要提供者；另一方面，政府舉辦的Medicare的Part C部分也是交由私營保險機構運行管理的，而Part C部分具有補充醫療保險的性質。按照我國國家“十三五”規劃綱要關于“鼓勵發展補充醫療保險和商業健康保險”的要求，各地也在審慎地進行探索和嘗試，其核心是要厘清政府與市場主體的責任邊界，充分發揮市場主體的積極性。

再次，醫療保險要體現公益性。雖然私營保險機構在美國醫療保險體系中占有很大比重，但這些保險機構大多數是非營利性的，比如影響最大的藍十字醫療保險和藍盾醫療保險，政府對它們的管理也有要求。據介紹，法律要求私營保險機構要將保費收入的85%以上用于支付保險受益人的醫療服務費用（留下15%主要考慮私營保險機構的運營成本），未用足85%的則要求將多余部分退還給受益人。因此，借鑒美國的經驗，我國的醫療保險改革要充分體現其公益性的特征。

最后，我國的醫保制度要體現“兜底線”思維和堅持公平正義的原則。美國政府通過Medicare、Medicaid、CHIP等社會保險制度，把通常意義上說的老、幼、病、殘等弱勢群體的醫保問題給涵蓋了；又通過公立醫療系統和其他保障制度解決了諸如現役軍人、退伍軍人、印第安人等特定人群的醫保問題；奧巴馬醫改進一步擴大了醫保覆蓋人群。這些表明，美國的醫保制度有其強調公平正義的特色，因此，我國的醫改趨勢應不斷擴大醫療保險的覆蓋面，提高醫療保險服務的可及性，且應更多地關注弱勢群體，在此基礎上逐步提高國民的醫療保障水平和醫保服務質量，始終保障制度的公平正義。

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