健康城市的國際實踐及發展趨勢

武占云 單菁菁

20世紀80年代，伴隨著經濟社會的快速發展，環境污染、社會矛盾、居民健康等問題不斷涌現，政府和民眾逐漸認識到健康問題除了受個人生活方式、醫療衛生水平等直接因素影響外，經濟社會的發展、自然環境和社會環境的變化等都是影響健康的原因，健康城市建設逐步成為世界各國應對城市化健康問題和追求可持續發展的重要途徑。健康城市的建設始于20世紀90年代的世界衛生組織（WHO）健康城市項目，目前全球已有4000多個城市設立了健康城市項目。在這一過程中，隨著健康觀念的轉變，健康問題的解決逐漸由醫學模式向社會模式轉型，健康城市項目不再局限于最初的健康服務和疾病防控，而是發展成為可實施于全球到地方各個層面的系統工程。

一、健康城市的理念與發展

早期的健康理念建立在疾病防治基礎上，在醫學領域用來說明人們身體的健康狀況。1842年，學者Edwin Chadwick系統研究了英國勞工人群的衛生狀況并發布了相關報告，這一成果隨后促進了英國城鎮健康協會的成立。1948年，世界衛生組織提出了三維健康概念，即“健康不僅是沒有疾病或不虛弱，而是身體的、心理的和社會的完美狀態”。1984年，“2000年健康多倫多”會議首次提出了“健康城市”概念，指出健康城市的要旨在于解決城市健康及其相關問題，這一過程需要多部門和多學科的合作與努力。1989年，世界衛生組織進一步定義了四維健康新概念，即“一個人在身體健康、心理健康、社會適應健康和道德健康四個方面皆健全”，并進一步將健康城市定義為“一個不斷創建和改進自然和社會環境、擴大社區資源，使人們在發揮生命功能和發展最大潛能方面能夠互相支持的城市”。隨后，在這一理念的指導下，各地的健康城市建設逐漸由俠義的公共衛生理念向廣義的生物、心理、社會模式轉變。

同時，學術界也越來越注意到，醫療衛生范疇之外的政策過程會對健康的影響要素或特定疾病的高風險影響因素產生重要作用。在制定諸如交通政策、住房政策、環境政策、教育政策、農業政策乃至財政、稅收和經濟政策等一系列政策時，需要進一步突出健康的重要性。Hancock（2000）充分考慮到社會、環境和經濟之間的相互作用，系統地定義了健康城市的框架體系，指出環境支持力、社會凝聚力、經濟支撐力和生態可持續性是健康城市的重要特征。世界衛生組織（2010）進一步將健康城市的內容拓展至20個方面。國內學者認為健康城市是以促進人的健康發展為中心的健康人群、健康環境和健康社會的有機結合體，并系統地提出了健康城市的評價指標體系和方法。

健康城市的理念和實施源于對未來城市運行狀態的設想和展望，并由一個發展目標和一系列可持續發展的理念組成。上述不同階段健康城市理念體系和評價標準的演變清晰地體現了健康城市理念的拓展與提升，即由最初的公共衛生和醫學角度發展成為可實施于全球到地方各個層面的系統工程。

二、健康城市的國際實踐

1986年，第一屆國際健康促進大會在加拿大渥太華召開，會議通過了《渥太華憲章》，制定了健康促進的戰略框架，隨后世界衛生組織啟動了健康城市項目，重點關注城市貧困造成的健康差異、弱勢群體的需要、公眾參與以及其他影響健康的社會經濟因素。在當前國際健康城市建設中，WHO的“健康城市”工程仍發揮著非常關鍵的作用，其他國家和地區參照WHO的健康城市體系，結合自身實際，開展了各具特色的健康城市建設實踐，并取得了很多可資借鑒的經驗。

（一） WHO 框架下的地區實踐

從地區發展實踐來看，歐洲是全球健康城市的先鋒，健康城市建設一直走在世界前列，其最大特色在于建立了覆蓋歐洲乃至全球的健康城市網絡。歐洲區于1987年開始全面實施健康城市建設，同時制訂為期五年的健康城市計劃，并通過成立WHO地區辦事處、健康城市聯盟、健康城市研究合作中心等措施，有力地促進了健康城市的相互合作和推廣。

美洲地區是全球健康城市的發源地，自20世紀70年代以來，以美國和加拿大為代表，該地區健康教育與健康促進工作快速發展。1984年，在加拿大召開的世界衛生組織國際會議首次提出了“健康城市”概念，加拿大多倫多率先響應，積極制訂健康城市發展規劃，采取一系列污染防治措施，并以健康社區為基本建設單元，積極推進健康城市建設。美國則通過非營利機構廣泛宣傳推廣健康城市運動，成立了政府、民間機構、公眾廣泛參與的“健康城市與社區聯盟”。

西太平洋地區是全球健康城市的重要實踐者。20世紀80年代末和90年代初，位于西太平洋地區的澳大利亞、日本等發達國家開始實施健康城市行動計劃。隨后，西太地區的發展中國家也紛紛啟動了健康城市建設試點。例如，中國和馬來西亞于1994年相繼啟動了“健康城市中國項目”和“健康城市馬來西亞項目”。2003年，“西太區健康城市聯盟”正式成立，制訂了《健康城市地區指導綱要》，指導和促進地區間健康城市建設的交流與合作。

東南亞地區于1994年開始實施健康城市計劃，1999年制定區域內健康城市建設行動框架，通過加強區域內的經驗交流和資源共享，一定程度上推動了健康城市的建設，取得了較好成效。

非洲地區的健康城市工作啟動較晚，1999年正式成立非洲區健康城市工作網絡和區域辦公室，并充分借助國際資源促進健康城市的發展建設，廣泛開展國際合作，如塞內加爾西部城市與法國西部城市共同開展了健康城市推進計劃，成效顯著。

東地中海地區于1990年啟動健康城市建設，其重點在于解決供水不足、環境污染、住房保障等問題，尤其強調對非傳染性疾病的預防和控制。其特點是重視開展部門之間、政府與民眾之間的交流與對話，促進多部門合作，以實現各類健康促進活動的整合，并取得了顯著成效。

從組織結構來看世界各國的健康城市建設實踐，雖然啟動時間、建設重點和取得成效不盡相同，但在組織架構上基本采取了三級體系。首先是建立政策決策系統，爭取政府的政治支持，進行廣泛的社會動員。其次是組織項目協調系統，即成立項目執行委員會，并賦予一定的決策權和立法權，制定健康城市建設規劃和行動計劃，強化責任分工和相關的能力建設。第三是組建可落實的項目實施系統，這一階段的重點在于分步驟落實戰略規劃、調動各相關部門協作、推動健康服務創新、鼓勵社區公眾參與、提升公眾的健康意識、實施確保健康公平的政策等。

從發展階段看，世界健康城市建設實踐大致經歷6個發展階段。第1階段是計劃準備階段，旨在引入和推廣城市健康發展的理念、方法和模式，促進目標城市的健康變革。第2階段是注重發揮公共健康政策的調控效應，制定綜合的健康城市規劃。第3階段重點解決健康不公平、貧困與健康、社會排斥以及弱勢群體需求等方面的問題，著重強調計劃整合以及系統的監測與評估的重要性。第4階段更加注重健康公平，以及參與式和民主式的社會治理，重點關注健康城市規劃、影響評價和健康老齡化等領域的建設。第5階段更加注重政策對于健康問題的重要性，著力于創建健康支持性環境、倡導健康生活方式。第6階段強調實施本地化的環境改善計劃，創立靈活社區和支持性環境，強調以人為本的公共衛生服務體系建設，強調提高突發事件的應急處理能力和社會監督能力。世界健康城市的發展演進具有一定的內在規律性，反映了不同發展階段需要關注和解決的重點問題，對我國健康城市建設具有借鑒意義。

（二）多倫多健康城市建設實踐與經驗

多倫多是加拿大最大城市，連續多年被評為全球最宜居的城市之一。實際上，在快速的城市化過程中，多倫多也曾出現過交通擁堵、空氣污染以及市民健康水平下降等各種“城市病”或“亞健康”問題。為應對這些問題，多倫多在1986年成立了“健康多倫多2000”委員會，1989年成立了健康城市辦公室，致力于推進健康城市的建設與組織協調。

多倫多健康城市建設的主要經驗在于：一是在城市規劃中劃分適度的功能分區。為控制開發建設強度、保障居民身心健康，多倫多當局設定了嚴格的分區制，即生活區、商業區、工業區和機構區，并對各類功能區限定了明確的范圍和用途，最大限度地降低工業和交通對人類健康的影響，充分保障居民擁有健康的生活居住環境。二是重視“健康社區”建設。以社區為單元，加強健康城市的基礎建設，并在社區推廣不依賴城市水電系統和污水處理系統的健康建筑，以減少資源環境消耗和環境污染。

（三）利物浦健康城市建設實踐與經驗

利物浦位于英格蘭西北部，是工業革命時期重要的港口城市，也是英國最早加入WHO健康城市計劃的城市。在工業革命后期，城市的急劇發展導致醫療不足和住房緊張等問題凸顯，城市空間日益擁擠，居民健康狀況出現下降。至19世紀80年代，利物浦的肺癌死亡率甚至位居世界第1位，由此引起了政府的高度重視，啟動了一系列社會、教育、健康等方面的改革。英國自1995年起開始實施空氣質量改善戰略，要求全國所有城市必須嚴格執行空氣質量監測、評估與公示，未達標的城市必須劃出空氣質量管理區域，強制在規定期限內促進空氣質量達標，并同時啟動“健康城”建設計劃，而利物浦就是最初打造的九座“健康城”之一。

利物浦健康城市建設的主要經驗在于：一是制訂明晰的城市健康計劃。1991年由相關部門與市民共同起草了城市健康計劃，主要內容包括居住、失業及貧窮、環境、意外事故、兒童行為、資源濫用、心理健康等方面，并制定了詳細的分階段實施目標與步驟。二是推動行政體系的跨部門合作。1987年，利物浦成立了由多個部門組成的跨部門協調委員會，旨在解決城市快速發展中出現的一系列亞健康問題，該跨部門委員會隨后改為健康城市辦公室，負責健康城市項目的具體實施和運作，同時推動跨部門的協調和聯合行動。三是重視健康理念的推廣與宣傳。1988年發表的“利物浦宣言”提出了“全球思考、地方行動”的策略，組織媒體、學校和社區等在全市范圍內開展“健康利物浦”的討論，有效地推動了民眾在促進健康發展中的主體作用。

三、全球健康城市發展趨勢

回顧全球健康城市的發展歷程，“健康城市”的理念已經形成全球共識，“健康城市”建設廣泛持續推進，跨地區和跨行業的健康促進行動正在深入開展。在我國，“推進健康中國建設”已被納入國家“十三五”規劃，“健康中國2030戰略”和健康城市建設也已全面啟動。基于當前的發展階段以及國際國內環境的新形勢、新變化，未來，全球健康城市發展將呈現以下發展趨勢。

（一）發展理念：關注經濟社會與人的健康協調發展

健康城市的理念源于包括健康問題在內的各類社會和環境問題頻發，以及人們健康觀念的轉變。隨后，人們開始意識到各類環境因素甚至比個人生活方式、醫療衛生條件對健康的影響更具普遍性，眾多健康問題是物理環境和社會環境綜合作用的結果，健康觀念的轉變使得健康問題的解決由醫學模式轉向社會綜合模式，甚至在城市規劃、建設和管理的各個環節都堅定踐行健康城市理念。例如，在城市治理環節，包括居住、交通、大氣環境等眾多領域優先考慮健康相關的政策，并評估所有政策對健康的影響。在社會建設方面，重點保障居民在教育、住房、醫療、就業、安全等方面的基本需求，建立更加公平更可持續的社會保障制度。2016年11月，在上海召開的第九屆全球健康促進大會明確了健康城市治理的五大原則，其中之一便是“改善社會、經濟、環境所有健康決定因素”。本文認為，健康城市的發展目標是多元的，通過促進城市健康經濟、健康文化、健康社會、健康環境和健康管理的協調發展，最終形成經濟高效、社會和諧、環境友好、文化繁榮和宜居安全的可持續城市健康發展格局。

（二）組織架構：建立以政府主導的跨部門協調機制

健康城市建設是一個系統工程，其理念與模式必然要求健康城市建設是跨部門協作，以減少不必要的重復建設與協調沖突，使有限資源達到效益最大化。因此，全球健康城市的發展始終遵循跨部門協作的原則。如世界衛生組織特別倡議建立健康領域中的合作伙伴關系，指出“健康促進需要建立多層次的合作伙伴關系，包括各級政府、各部門之間以及社區層面的合作，需要打破政府與非政府組織之間、公共部門與私有部門之間的界線和隔閡”。從全球發展實踐來看，建立以政府為主導、多元主體參與的跨部門協調機制，有利于將健康城市公共政策的制定者、實踐者、管理者整合到統一的框架體系內，更好地為健康城市建設發展服務，這將是未來健康城市發展的必然趨勢。

（三）參與主體：注重非政府組織和社區層面的廣泛參與

全球發展實踐表明，非政府組織尤其是社區機構的參與一定程度上決定著健康城市計劃的成功與否，自世界衛生組織推行健康城市項目以來，社區層面的參與，以及政府與非政府組織的互動與合作貫穿于健康城市需求評估、規劃制訂、活動實施與監測評價等各個環節，多組織合作、社區廣泛參與已經成為健康城市建設的基本形式。目前，我國健康城市的建設也充分借助“自上而下”和“自下而上”相結合的策略，強調推進“健康社區”“健康醫院”“健康學校”“健康單位”等“健康細胞工程”建設，倡導政府、居民、企業、學術機構等共同參與健康城市的規劃、設計、執行和評估，最大程度促進健康城市的可持續發展。

（四）實施策略：倡導面向健康的城市規劃、建設與管理

世界各國在健康城市建設中普遍重視健康城市規劃的制訂。例如，在城市規劃環節，除了要求在物質空間環境、城市基礎設施、公共服務等方面滿足居民健康需求，越來越多的規劃將針對兒童、婦女、老年人等亞人群細化建設健康城市的實施要求，全面落實“人人享有健康”的理念。2015年全國愛衛辦出臺的國家健康城市標準則將各城市是否制定健康城市規劃作為評價指標之一，要求“用科學方法開展健康城市需求評估，在健康城市需求評估的基礎上，制訂科學合理、針對性強、目標明確的行動計劃”，同時還要求在城市規劃總體框架體系下更加注重“健康理念”的應用，如海綿城市規劃、“多規合一”規劃等。在城市建設和管理過程中，更加強調生態系統、用地約束對城市健康發展的重要性，多措并舉地推進城市健康發展。

未來，健康城市發展將進一步遵循以下框架體系。一是引導達成共識。引導城市發展的健康理念，推動當地政府、居民和私營部門等利益相關者達成健康共識，合理辨別機遇和制約因素，制定長遠發展目標和階段性目標。二是制訂規劃。識別物理環境和社會環境中的短板，科學診斷城市發展中的“亞健康”問題，有針對性地確定基礎設施建設、環境建設、文化建設和社會建設的重點領域和項目，并設置優先級別，分步分類地有序實施。三是實施與評估。國內外健康城市實踐普遍認同監測與評價的重要性。未來，在健康城市規劃與實施的同時，將更加強調建立定量和定性指標相結合的健康城市建設評價指標體系，明確監測評估的內容和要求，以及時發現并解決問題，不斷改進實施計劃，從而保證健康城市建設更加合理有序地推進。

四、結語與啟示

2016年，隨著“健康中國2030”戰略的深入實施和第九屆全球健康促進大會的召開，我國城市健康發展邁入了全新階段。國家層面的頂層設計不斷完善，健康發展理念逐漸融入各項公共政策；地方層面的實踐豐富多樣，城市規劃、建設和管理的各環節堅定踐行健康城市理念；國際層面的健康合作不斷深化，中國的健康促進理念和實踐經驗逐漸走向世界。然而，伴隨著快速的城鎮化進程，居民的健康需求快速增長，健康服務資源相對不足、醫療衛生資源調配不均、健康發展水平地區差異較大等問題日益凸顯。因此，如何最大限度地促進健康公平、實現全體國民共享發展成果，是健康中國2030目標實現的重要保障，也是全面建設小康社會的關鍵所在。本文建議未來我國城市的發展應著力從以下幾個方面著手，以期通過健康城市建設，助推全面建成小康社會和“健康中國2030”戰略目標的實現。

一是在規劃設計層面，應在國家頂層設計框架體系下，探索符合地方特色的“健康型城市規劃”。城市規劃及其相關公共政策影響到健康城市的方方面面，在促進城市健康發展方面發揮著至關重要的作用。因此，各地應結合健康城市目標，進行科學的健康城市規劃和設計。在城市規劃和設計環節，除了要求在物質空間環境、城市基礎設施、公共服務等方面滿足居民健康需求，還應針對兒童、婦女、老年人等亞人群細化建設健康城市的實施要求，全面落實“人人享有健康”的理念。

二是在技術應用層面，應更加注重借助智慧化、信息化的手段，推動健康城市的智慧發展。當前已有不少城市借力智慧城市建設，在智慧醫療、智慧服務、智慧管理、智慧教育等領域積極探索。未來，各地應繼續深化信息化的智慧應用，推動形成智能高效的健康城市管理模式，如健全城鄉基層醫療衛生服務體系，提高疾病預防控制能力，加強遠程教育、遠程醫療服務的發展，不斷提升落后地區的教育和健康水平等。

三是保障機制層面，應借鑒國際經驗建立動態評估機制。我國的健康城市發展最早始于20世紀80年代末的“國家衛生城市”創建活動。與衛生城市相比，健康城市的內涵更加豐富，包括健康經濟、健康文化、健康社會、健康環境和健康管理等方面，應借鑒國際經驗，建立定量和定性指標相結合的健康城市建設評價指標體系，明確監測評估的內容和要求，通過設計合理的公共政策、建立動態評價機制，重點改善影響健康的社會決定因素，確保健康城市建設更加合理有序推進。

四是在理論研究層面，應更加注重多學科的互動融合。城市在一定程度上是各種社會問題交互作用和集聚“爆發點”，單純基于公共衛生的認知模式難以有效解釋和應對日益復雜的城市健康問題。未來，應基于多學科融合視角，分析、探尋影響城市健康發展的社會、經濟、環境、生態、文化等影響因素及其作用機理，尋找更加系統有效的解決方案。

（摘自《城市觀察》2017年6期）