冠心病合并焦慮抑郁的研究進展

刁雅靜

（山東省千佛山醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟南 250014）

冠心病是一種嚴重危害人類健康的常見疾病。焦慮、抑郁常伴發(fā)于冠心病患者。國外研究表明，15%～20%的冠心病患者并發(fā)抑郁癥，而并發(fā)臨床相關(guān)抑郁癥狀的可上升至40%[1]。有文獻報道焦慮顯著增加冠心病的發(fā)生風險[2]。在健康人群中，焦慮是冠心病發(fā)生的獨立且重要的危險因素。而在冠心病患者中，其則是預后不良、且病死率增加的一個危險因素[3]。本文綜述了近些年冠心病合并焦慮抑郁的發(fā)病機制和治療的最新進展。

1 冠心病合并焦慮抑郁的發(fā)病機制

1.1 神經(jīng)調(diào)節(jié)學說 焦慮抑郁可導致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)和交感腎上腺系統(tǒng)激活，引起血兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平升高，導致血小板激活與聚集，使全血黏度增高，引發(fā)心率加快、心臟收縮力增強，血壓上升，心肌耗氧量增加，從而導致冠心病猝死的危險增加[4]。而皮質(zhì)醇功能亢進，可引起胰島素抵抗、胰島分泌缺陷、脂質(zhì)代謝紊亂等，導致血甘油三酯升高，血漿低密度脂蛋白和膽固醇升高，肥胖發(fā)生率增加，冠狀動脈心外膜脂肪增多，促進冠心病的發(fā)生、發(fā)展[5]。

1.2 炎癥反應學說 炎癥被認為是焦慮抑郁患者冠心病發(fā)病機制中最重要的影響因子。研究表明，焦慮抑郁患者的IL-1、IL-6及CRP等炎癥因子水平較對照組明顯升高，免疫炎癥反應明顯增強[6-7]。脂氧素等炎癥消退因子在冠狀動脈粥樣硬化中占據(jù)了重要地位[8]。牟英等[9]發(fā)現(xiàn)冠心病合并焦慮抑郁患者的血清脂聯(lián)素水平降低。張曉蕾等[10]發(fā)現(xiàn)冠心病合并焦慮抑郁患者血清MPO、LXA4、CRP、IL-8及TNF-α水平較單純冠心病患者明顯升高，炎癥反應及血管內(nèi)皮功能損傷較不伴有焦慮抑郁患者更嚴重，且炎癥因子水平與焦慮抑郁水平呈正相關(guān)，血管內(nèi)皮功能與焦慮抑郁水平呈負相關(guān)。

1.3 血小板活性學說 有文獻報道[11]，抑郁可導致血漿血小板因子-4、β-球蛋白水平升高，并可導致5-羥色胺介導的血小板激活、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體活性增強，從而導致抑郁患者的血小板功能激活、血液黏稠度增加，冠狀動脈血栓形成的概率增加。Chiaie等[12]研究表明血小板活化程度的高低隨著抑郁癥基線的嚴重程度而變化。5-羥色胺介導的血小板聚集可能是抑郁和急性冠脈綜合征之間的潛在機制[13]。

2 冠心病合并焦慮抑郁的治療

冠心病合并焦慮抑郁的治療，除了冠心病的二級預防治療外，抗焦慮抑郁治療也是必需的[14]。對于冠心病合并焦慮抑郁患者的治療主要有藥物療法和非藥物療法兩大療法。

2.1 藥物治療

2.1.1 抗焦慮抑郁藥物 常見藥物分類有：三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥物 (TCAs)，單胺氧化酶抑制劑，5-羥色胺拮抗劑和再吸收抑制劑 (SARIs)，去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺再攝取抑制劑 (NaSSAs)，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 (SSRIs)。其中安全性比較高的藥物是SSRIs類，此類藥物對心室功能以及心臟傳導系統(tǒng)有保護作用[15]。常用的SSRIs主要有以下幾種：舍曲林，其主要藥理作用是通過抑制突觸前膜對5-羥色胺、去甲腎上腺素的再攝取來降低冠心病的發(fā)病率和死亡率，安全性高，應用方便，現(xiàn)已成為臨床一線藥物。國外有大量臨床試驗證實，與安慰劑組對比，舍曲林可顯著改善冠心病患者的抑郁障礙，其安全性及有效性已得到明確證實[16]。西酞普蘭可通過降低hsCRP水平，顯著改善患者的抑郁癥狀，有效降低心血管事件發(fā)生率。艾司西酞普蘭是選擇性5-羥色胺攝取抑制劑，其藥理作用是西酞普蘭的一百倍。李延強等[17]研究發(fā)現(xiàn)艾司西酞普蘭可有效、安全地改善冠心病PCI術(shù)后患者的抑郁癥狀，并且可在短期內(nèi)減少患者術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生。氟哌噻噸美利曲辛片是一類三環(huán)類藥物復合制劑，其可提高突觸間隙的多巴胺及單胺類遞質(zhì)含量，以調(diào)整中樞神經(jīng)功能，起到抗焦慮和抗抑郁的作用，同時氟哌噻噸與美利曲辛兩者可相互拮抗，減少其副作用[18]的發(fā)生。孫喜文等[19]研究發(fā)現(xiàn)，氟哌噻噸、美利曲辛應用于冠心病PCI術(shù)后患者，可顯著減輕其焦慮抑郁癥狀，且能改善預后。

2.1.2 中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)藥對冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)的治療具有整體治療的優(yōu)勢。中醫(yī)治療具有整體觀和辨證論治兩大特點。除中藥內(nèi)服治療外，尚有針刺、足浴、穴位貼敷、情志療法等多種治療手段。與西醫(yī)相比，中醫(yī)治療副作用小，花費低廉，更重要的是療效顯著。有研究表明，冠心病合并抑郁焦慮的患者使用加減柴胡龍骨牡蠣湯，可有效減輕癥狀，改善患者負性心理[20]。潘棟[21]通過研究發(fā)現(xiàn)應用疏肝解郁湯治療冠心病合并抑郁癥患者療效顯著。張雪梅等[22]研究發(fā)現(xiàn)血府逐瘀湯與十味溫膽湯合用加減治療冠心病合并焦慮患者，不僅可明顯減少心絞痛的發(fā)作，并能改善患者的焦慮、抑郁情緒。趙紅寧[23]研究表明應用甘麥大棗湯聯(lián)合賽樂特可以整體改善腦血管病變患者的軀體和心理障礙。黃瀛舟等[24]通過研究發(fā)現(xiàn)“補腎寧心湯”治療PCI術(shù)后焦慮抑郁患者療效顯著。金娟等[25]研究發(fā)現(xiàn)參芪益心方聯(lián)合運動康復能夠顯著提高冠心病患者活動耐量及心理狀態(tài)，且能改善其預后。亓國鋒等[26]發(fā)現(xiàn)棗仁安神膠囊聯(lián)合冠心病常規(guī)西藥治療、抗焦慮抑郁西藥治療冠心病合并焦慮抑郁患者，與單純抗焦慮抑郁西藥改善5-HT、MPO水平的效果相似，但焦慮抑郁的臨床療效比單純抗焦慮抑郁西藥明顯增加，且服用中藥組藥物不良反應率明顯降低。高穎等[27]發(fā)現(xiàn)心可舒片可明顯改善冠心病患者的臨床癥狀，并能較好控制焦慮抑郁癥狀，且無明顯不良反應。白如鑫等[28]研究發(fā)現(xiàn)益氣復脈針法能明顯改善冠狀動脈支架植入術(shù)后患者的焦慮、抑郁癥狀，其效果與黛力新作用相當。

2.2 非藥物療法

2.2.1 心理療法 包括心理支持療法、認知療法、行為療法、人際關(guān)系療法等。在藥物治療同時輔以心理治療，可減輕患者癥狀、預防復發(fā)和改善患者的依從性。臨床可采用解釋、勸慰、疏導等行為治療促進患者心理康復。楊紅雨等[29]研究發(fā)現(xiàn)對冠心病支架植入術(shù)后患者進行認知行為治療后，其焦慮、抑郁自評及漢密頓焦慮量表得分、抑郁量表得分均明顯低于治療前。

2.2.2.運動療法 國內(nèi)外研究表明，運動療法對基礎(chǔ)心臟疾病及負性心理應激均有明顯療效，可顯著改善冠心病患者的焦慮抑郁癥狀，甚至可顯著降低患者死亡率[30]。有動物實驗表明，運動可改善抑郁癥狀[31]。劉飛等[32]研究表明有氧運動結(jié)合藥物治療輕中度抑郁障礙療效優(yōu)于單純藥物治療。

2.2.3 生物反饋療法 生物反饋療法的機理在于通過反復的訓練使患者有意識地用“意念”控制，防治身心疾病，包括肌電、腦電、呼吸、皮溫及皮電等五種反饋方式。蔡林等[33]研究表明生物反饋治療能夠提高冠心病合并焦慮抑郁的老年患者的心率變異性時域指標，改善其自主神經(jīng)功能狀態(tài)。

3 展望

焦慮、抑郁與冠心病相互作用、相互影響，兩者互為因果，共同促使病情發(fā)展。積極干預焦慮或抑郁，可能使冠心病患者獲益。臨床上要早期識別冠心病合并焦慮抑郁患者，減少漏診、誤診的發(fā)生。西藥能有效控制焦慮抑郁癥狀，但作用機制單一，且存在一定的副作用，患者依從性差。中醫(yī)采用整體觀辨證論治，療效確切，安全性高，無明顯副作用。充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢具有廣闊的應用前景和深遠的社會意義。