艾滋病感染診斷治療服務鏈的研究進展

夏小亮 吳尊友 馬燁

國務院辦公廳近期印發了《中國遏制與防治艾滋病“十三五”行動計劃》，把診斷發現艾滋病感染者和病人達到90%，治療感染者和病人達到 90%和治療成功率達到 90%作為行動計劃來達到 2020年的目標。一個人感染艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）后，HIV將伴隨其終生，直至死亡。感染HIV后，感染者沒有自覺癥狀，但疾病進展卻在緩慢進行。有些感染者因健康體檢而診斷為HIV感染，有些人是因為其他疾病到醫療機構就診而診斷出HIV感染，有些人因為有危險行為而主動尋求 HIV檢測而診斷，而多數處在感染早期的人并不知道自己感染了HIV。HIV感染者的診斷比例，取決于艾滋病宣傳力度和HIV檢測工作力度。對于已經診斷的HIV感染者接受抗病毒治療的比例情況，在全球各地因社會和經濟發展狀況差異而有所不同。在發達國家，絕大多數診斷的HIV感染者都能獲得抗病毒治療，而多數發展中國家的HIV感染者，不到一半的人能夠獲得抗病毒治療。抗病毒治療能夠有效抑制病毒復制，不僅延緩感染者本身的疾病進展和減少死亡，還能預防其傳播HIV。治療成功率的高低，主要取決于治療藥品種類和治療依從性。本文綜述近年在HIV感染、診斷、治療和有效抑制病毒等多環節HIV診療服務鏈（HIV care cascade）的進展，為我國到2020年實現3個90%目標提供參考。

1 艾滋病感染診斷治療服務鏈定義

觀察性流行病學研究和隨機化干預研究都表明，艾滋病抗病毒治療能夠有效地抑制HIV在感染者體內復制，減少艾滋病傳播。當抗病毒治療在一個地區的人群覆蓋率達到足夠高時，具有傳播風險的HIV感染者人數顯著減少，就能夠減少HIV傳播，使得新診斷報告的HIV感染者人數下降。數學模型研究顯示，全面推廣艾滋病檢測并對所有新診斷的HIV感染者給予立即的抗病毒治療，則可以實現基本消滅艾滋病流行。聯合國艾滋病規劃署（The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS，UNAIDS） 于 2014年、世界衛生組織（World Health Organization，WHO）于 2015年提出了全球控制艾滋病流行新策略，即為所有的HIV感染者提供診斷和抗病毒治療，實現抑制HIV感染者體內病毒復制，減少其傳染性，從而控制艾滋病傳播流行。這一新的控制策略可以概括為艾滋病感染診斷治療服務鏈，或者HIV診療服務鏈，其階段性目標是到2020年實現診斷、治療和病毒抑制3個90%，即：90%的HIV感染者獲得診斷，90%診斷的 HIV感染者得到抗病毒治療和 90%的治療病人達到病毒抑制。為了更好地實現這一目標，對國家或地區應對HIV感染流行的衛生服務體系進行監督與評估，世界衛生組織建立了一個指標體系，用于評估艾滋病感染者從診斷發現到實現病毒抑制的服務鏈情況。

2013年，美國和英國都對艾滋病感染者從檢測診斷到病毒抑制服務鏈的具體環節進行了劃分和定義。其中，美國將服務鏈從HIV感染診斷到病毒抑制分為5個階段，包括HIV感染檢測確診、獲得醫療服務、保持隨訪、納入抗病毒治療和病毒抑制。英國也建立了相似的服務鏈步驟，并且對各階段的具體標準和時間要求進行了近一步的規定。例如，針對HIV感染的檢測和診斷，英國HIV協會（British HIV Association，BHIVA）認為，所有在醫療過程中表現出可識別的危險因素的個體，都應該按照國家的指南進行HIV感染的檢測診斷，且只有具備足夠能力的衛生專業技術人員才能提供HIV感染的檢測診斷，從進行HIV感染檢測診斷到病人得知診斷結果的時間應該盡可能短，最好控制在48小時之內。2014年，WHO發布了一個更加詳盡的 HIV診療服務鏈的階段劃分方法，將以上5個階段的劃分作了進一步的明確。與美英方案不同，WHO提供的階段劃分方法并沒有強調時間。雖然各國各組織之間對于HIV診療服務鏈的階段劃分不盡相同，但它們都是從某個國家、地區或人群中估計存活的艾滋病感染者人數開始，分為HIV感染檢測確診、獲得醫療服務、保持隨訪、納入抗病毒治療和病毒抑制等幾個階段。

HIV診療服務鏈的第一個環節就是提高感染者對于他們自身的HIV感染狀態的知曉率，包括接受HIV檢測并知曉結果。研究顯示，知道自己HIV陽性檢測結果本身就可以降低感染者的HIV傳播危險行為，例如，無保護肛交等危險性行為在感染者得知自己HIV陽性后降低了53%（95% CI：45%～60%）。由于危險性行為的減少，HIV傳播的概率與不知道自己的感染狀況相比降低了3.5倍。

知曉檢測結果后，感染者需要接受包括CD4檢測在內的醫療服務和隨訪，以便盡快接受抗病毒治療。抗病毒的最終目的就是降低病毒載量，達到病毒抑制，讓更多的感染者達到病毒抑制，也是研究和完善HIV診療服務鏈的最終目的。通過降低HIV診斷服務鏈中每個環節中感染者的流失率，使得達到病毒抑制的人群最大化，最終將能夠控制HIV的流行。

2 國際HIV診療服務鏈的研究現狀

艾滋病診斷治療服務鏈的指標為每一個階段診療服務項目中所覆蓋的人群比例，同時也可以體現出各個階段的診療服務項目之間的相互影響。在對HIV診療服務鏈的分析中，每個階段診療服務項目所得到的結果都是由前面幾個階段疊加得到。隨著各個階段地逐層增加，保持在診斷治療服務鏈中的人員數量逐漸減少。在艾滋病防治工作中，HIV診療服務鏈能夠從個體層面展示HIV感染者從診斷發現到實現病毒抑制過程中的各個關鍵階段，并且能直觀地展示每個階段所覆蓋的感染人群比例。HIV診療服務鏈的主要研究目的是描述各階段的現狀與變化趨勢，分析從檢測診斷到治療各階段流失的感染者數量，為進一步減少感染者流失策略制定提供科學依據。目前，很多國家都開展了艾滋病診斷治療服務鏈的研究，以評估各個國家或地區HIV感染人群接受衛生服務的現狀和存在問題。

加拿大的大不列顛哥倫比亞省的一項研究表明，1996—2011年期間，該省知曉自己HIV感染狀況的感染者占當地估計感染人數的比例，從 1996年的 51.0%上升到 2011年71.0%，檢測HIV陽性后到接受醫療服務階段的失訪比例從約 4.1%上升到9.6%。病毒抑制的比例從1996年的0.7%上升到2011年的34.6%。

2011年美國的一項研究結果表明，79%的 HIV感染者了解其感染狀態，59%接受了醫療服務，40%保持了隨訪，24%接受了抗病毒治療，19%達到病毒抑制狀態。在艾滋病診斷治療服務鏈中的所有階段，都發現青少年、青年較年紀稍長的成年人存在更嚴重的不服從性，從而也就導致在這些被感染的年輕群體中，病毒抑制率低于6%。將這些年輕人作為HIV檢測的定向目標人群是十分必要的。采用社會營銷的方式、以場地為基礎的HIV檢測，或者提高艾滋病檢測治療服務的便利程度和可獲得性，都能夠提高年輕群體對HIV檢測的實施率。簡化治療或者設置手機提醒等有望于提高青年群體治療的依從性。

此外，美國學者還對其他地區不同人群的艾滋病診斷服務鏈也進行了研究。比如，通過分析撒哈拉以南非洲等地區發現，對于懷孕的女性來說，實現HIV陽性確診到獲得長期的HIV檢測服務，這其中所需要的方法十分復雜。提供以家庭為中心的照料模式，將 CD4的檢測和雞尾酒療法集成到預防 HIV母嬰傳播的服務中，有望于提高她們對的艾滋病病毒相關服務的實施能動性。

也有美國學者對2001—2012年間發表的關于英國、印度、愛爾蘭等地的艾滋病的文章進行分析發現，在預防艾滋病母嬰傳播的項目中，無論是HIV陽性的懷孕女性還是 3個月內的艾滋病暴露嬰兒，失訪率都相當高。

印度的隊列研究顯示，所有知曉自己感染狀態的感染者中 70%在診斷后3個月內接受了醫療服務，符合治療條件的感染者中 67%在 3個月內接受抗病毒治療，治療病人中82%達到病毒抑制。

3 我國檢測治療服務鏈現狀

截至2015年底，全國共報告存活艾滋病病毒感染者577423人（包括 336382例艾滋病病毒感染者和241041例艾滋病病人），死亡182882人。全國累計治療艾滋病人 477206例，正在治療386756例。

“十二五”期間我國采取了擴大檢測和擴大治療的政策。在各類醫療機構開展常規HIV抗體篩查檢測的同時，也不斷動員社會組織參與艾滋病檢測。HIV檢測率近年以來有比較明顯地提高。根據Meta分析，男男性接觸者人群在2011年全國擴大檢測政策實施后達到 38%的檢測率，之前的檢測率僅為21%。目前，我國HIV感染者在抗體檢測陽性后，絕大多數都會接受定期的醫療隨訪，包括CD4檢測、結核病篩查等。艾滋病流行地區主要采取兩種隨訪模式：一種是疾病預防控制中心垂直隨訪模式，即由縣級疾病預防控制中心根據艾滋病感染者和病人登記的信息直接對他們進行隨訪；另一種是社區隨訪模式，即以村衛生室為基礎，以鄉鎮衛生院為依托，州縣疾病預防控制中心提供技術支持，由社區醫生進行入戶隨訪的新模式。疾病控制部門是政府進行艾滋病綜合防治管理的專業技術機構，是艾滋病隨訪工作的主體，承擔著主要的隨訪工作以及隨訪信息的網絡上報或更新工作。

抗病毒治療標準既是科學問題，也是政策問題。為了保障人民健康，我國根據科學研究成果不斷修訂免費抗病毒治療標準，2016年將所有愿意治療的感染者都列為接受免費抗病毒治療的對象。因此，接受抗病毒治療的病人數、治療比例和治療質量都在不斷提高。病人接受病毒載量檢測的比例從2010年的70.8%上升到2014年的87.4%。治療失敗率從2010年的17.6%下降到11.8%。

我國學者積極探索減少艾滋病診斷治療服務鏈中的每個項目環節病人脫失問題。2012—2015年開展的艾滋病檢測與治療“一站式服務”試點工作，對感染者檢測、隨訪和啟動抗病毒治療的流程進行了重新的梳理和簡化。以抗病毒治療機構為平臺開展的一站式服務，有效地提高了艾滋病檢測治療服務鏈中各階段的質量，使得病人脫失減少，接受抗病毒治療的時間縮短、比例提高，從而使得新診斷的 HIV感染者的病死率下降了62%。

雖然我國在邁向艾滋病診斷、治療和有效3個90%目標方面取得了很大的進展，但到2020年實現行動計劃目標仍然面臨很大挑戰。在實現3個90%的目標中，第一診斷90%的挑戰最大。截至2015年底，我國還有近1/3的感染者未被發現，與2020年實現90%的差距還很大。HIV感染者檢測意識和意愿低，是他們及時獲得診斷的最大障礙。一方面，歧視現象依然存在，診斷確認感染后，給個人生活和工作可能會帶來巨大變化。另一方面，由于感染后潛伏期長，感染者沒有癥狀，根本沒有意識到自己可能感染。擴大檢測最大限度幫助感染者獲得診斷，及時開展治療，減少發病和傳播，需要開展針對性宣傳，需要利用互聯網技術，提高檢測意識和檢測方便性。對已經診斷的艾滋病病毒感染者和病人進行規范化的隨訪管理工作，在防止疫情進一步擴散和提高感染者生存質量方面顯得尤為重要。隨著治療標準調整，對所有感染者提供免費抗病毒治療，感染者在診斷發現后就直接進入治療，感染者的隨訪管理將會更多地納入醫療機構。為了減少治療病人的脫失和治療失敗，需要引進多種藥品的復方藥，這將對實現治療90%和有效抑制病毒90%兩個目標非常重要。

聲明本文的觀點和立場僅代表作者個人，不代表作者所在單位中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心。