馮志海治療亞甲炎早期經驗總結※

李昕欣 馮志海 成 蕓

（1 河南中醫藥大學第一臨床醫學院，河南 鄭州 450000；2 河南中醫藥大學第一附屬醫院內分科，河南 鄭州450000）

馮志海，河南中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科主任，主任醫師，教授，碩士生導師，第三批全國名老中醫學術經驗繼承人。從事內分泌疾病的臨床、教學、科研工作近30年，對各種內分泌疾病的治療都有獨到見解。筆者師從馮志海教授，收獲頗多，現總結馮志海教授用自擬外用方消癭止痛散聯合銀翹散加減治療亞甲炎早期的經驗，以饗同道。

1 病因病機

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT），是最常見的甲狀腺疼痛性疾病，以甲狀腺周圍組織損傷伴全身炎癥反應為特征。多數學者認為本病發生與病毒感染、遺傳易感素及自身免疫功能下降等[1]有關。有研究發現，隨著社會經濟的快速發展，生活節奏的加快，工作學習壓力的增大，人們常常遭受焦慮、急躁等情緒的困擾，這些因素使得近年來亞甲炎發病率趨勢升高，且與季節有明顯的相關性[2]，多在春夏發病。通常在感染病毒1～3周后有上呼吸道感染癥狀，起病較急，呈自限性，臨床表現主要為頸前疼痛不適，嚴重者吞咽時疼痛加重，可放射至耳部、枕骨及下頜部位，并伴有發熱惡寒，咽痛，食欲減退，肌肉疼痛，心動過速，多汗等癥狀[3]。體征上，甲狀腺輕至中度腫大，有時單側腫大明顯，質韌或硬，且有顯著觸痛及按壓痛，有的患者甚至出現頸部淋巴結腫大?，F代醫學治療該病，輕癥用乙酰水楊酸、非甾體抗炎藥，重癥用糖皮質激素以鎮痛、減輕炎癥反應。雖然服用糖皮質激素治療后能暫時緩解癥狀，但亞甲炎病程長短不一，可自數周到1年以上，故在激素減量及停藥過程中，會出現副作用大、復發率高、增加其他疾病發生的風險等危害，而且長期大量應用糖皮質激素會帶來明顯的毒副作用[4]。

由于亞急性甲狀腺炎的癥狀主要以頸前疼痛不適為典型表現，因此目前多數中醫認為本病屬祖國醫學“癭痛”范疇。由于其病因復雜，現代醫家關于本病的病因病機及辨證分型的認識不盡相同，大多數學者認為外因多由外感風溫、風熱之邪，內因多為情志內傷、飲食失調、水土失宜、自身體質因素等[5]。其病機大多學者認為是由于情志內傷，氣機不舒，同時衛表不固，外部濁毒內侵，熱毒壅盛，氣郁火旺，氣郁痰阻，痰瘀互結，阻礙經絡氣血，蘊結頸前而致疼痛。病性多屬實中夾虛、虛中夾實，虛實錯雜，但總體以實證為主。目前臨床上治療方法單一，辨證給予清熱解毒、疏風解表、活血消癭、活血通脈等內治法，療效不一。

2 經驗總結

馮志海教授在治療亞急性甲狀腺炎方面積累了豐富的診療經驗，認為其發病主要是情志內傷、感受外邪、個人飲食、體質等因素相互影響，病因病機為外有風溫、風熱客于肺胃，內有肝郁胃熱，痰熱蘊結，郁而化熱，痰瘀互解，阻滯氣血經絡，蘊結頸前而發為癭痛。在亞甲炎早期，由于外感風溫、風熱之邪，癥狀多呈發熱惡寒，伴寒戰，咽喉疼痛，頸項強痛，頸前癭痛，觸之痛甚，轉側不利，偶向耳部、枕后、下頜部放射，口燥咽干，渴喜冷飲，乏力，多汗，舌淡紅，苔薄黃，脈浮數，辨證屬風熱上擾證，在治療上當以疏風解表、清熱解毒為法，方選銀翹散加減。馮志海教授經過4年臨床觀察認為，亞甲炎早期臨床癥狀較急重，若單獨服用中藥內服療效較差，而且不能充分發揮中醫藥的優勢，故早期治療上當以“急則治其標，緩則治其本”為原則，首當緩解其癥狀，用“內病外治”的思想方法自制消癭止痛散貼敷雙側甲狀腺，使藥物直接作用于病變部位，正如《理腀駢文》所云：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳”。這樣既發揮了藥物的療效又達到內外同治、疏通經絡腧穴的雙重作用，同時膏藥還能避免藥物在胃腸道的代謝，降低毒副作用。

自擬方消癭止痛散主要成分有姜黃、大黃、黃柏、蒼術、天南星、白芷、栝樓根、夏枯草、甘草、蜂蜜等，功效為清熱解毒，消腫止痛。方中君藥之一姜黃具有活血行氣、通經止痛之功，現代藥理學研究表明，姜黃抗炎、止痛效果明顯，在治療各類炎性疾病過程中，姜黃素可在體內能發揮明顯的防御效果[6-7]。君藥大黃能蝕膿消腫、推陳致新，還可清熱瀉火、涼血解毒，近年來的藥理學實驗證明，大黃有抑菌、消炎之功。方中黃柏能清熱燥濕，消腫止痛；天南星適量外用可起到消腫散結、止痛的效果；栝樓根具有清熱瀉火解毒、排膿消腫療瘡的功效；蒼術燥濕健脾、祛風散寒；白芷配伍在本方中具有消腫散結鎮痛的作用，朱央央等[8]學者經過現代藥理研究發現元胡止痛方中的主要藥物延胡索和白芷，白芷止痛效果較延胡索明顯；夏枯草清熱瀉火，消腫散結。所有藥物粉碎后，使用適量蜂蜜均勻調和，有保護、滋潤局部皮膚組織的功效，而且能減輕藥物對局部皮膚的刺激。馮志海教授在亞甲炎急性發作期使用其帖敷雙側甲狀腺部位，能有效緩解癥狀，加之辨證給予銀翹散加減，以加強清熱解毒、消腫散結之功，運用內服和外敷法從根本上治療。

3 驗案舉例

患者杜某，女，51歲。2017年4月8日初診。主訴：頸前疼痛、發熱4天?；颊?天前無明顯誘因出現頸前疼痛、發熱惡寒，體溫波動在37.5～38.5℃，伴口燥咽干，多汗，乏力，煩躁，納可，眠差，二便調。就診于當地醫院，給予解熱抗炎藥物治療（具體不詳），效不佳。今為求進一步治療遂來我院門診。查體：體溫38.2℃，甲狀腺2度腫大，質韌，按壓痛明顯。舌紅、苔薄黃，脈浮數。實驗室檢查：甲狀腺彩超示:雙側甲狀腺可見多發低回聲區。血沉：70 mm/h，C反應蛋白：30 mg/L，甲狀腺功能:FT3 5.01 pmol/L，FT4 11.60 pmol/L，TSH 1.38 mIU/L，甲狀腺攝131I率：3 h攝131I率5%。西醫診斷:亞急性甲狀腺炎。中醫診斷：癭痛，辨證屬風熱上擾證。治以辛涼解表、清熱解毒、消腫散結，予銀翹散加減治療，處方：連翹20 g，金銀花20 g，蒲公英20 g，桔梗15 g，牛蒡子12 g，蘆根20 g，薄荷6 g，野菊花20 g，紫花地丁15 g，赤芍10 g，牡丹皮12 g，夏枯草15 g，延胡索20 g，生甘草15 g。7付，水煎服，日1付。并予消癭止痛散7劑外敷甲狀腺部位。

2017年4月18日二診：患者自訴體溫下降，無惡寒，體溫波動在36.8～37.5℃，頸前疼痛明顯緩解，仍全身乏力，大便稍干，余癥狀均好轉。查體：舌質稍紅、苔薄黃，脈數，甲狀腺2度腫大，頸部仍有壓痛。復查血沉：34 mm/h，C反應蛋白：15 mg/L?？紤]患者癥狀、實驗室檢查結果明顯好轉，繼續原治療方案，予消癭止痛散7劑外敷；因正氣有損、熱毒漸衰，內服方在原方基礎上去紫花地丁、野菊花，加黨參15 g，以顧護正氣，益氣養陰。

2017年4月30日三診：患者上述癥狀明顯好轉，無發熱，頸前偶有疼痛，乏力緩解，納眠可，二便調。查體：體溫36.7℃，舌質薄紅、苔薄黃，脈弦，甲狀腺1度腫大，頸部無明顯壓痛。實驗室檢查：血沉：9 mm/h，C反應蛋白＜1 mg/L，甲狀腺功能正常。繼續予以消癭止痛散7劑外敷雙側甲狀腺處以鞏固療效。內服方藥在上方基礎上加黃芪30 g，以加強益氣固表之功。后電話隨訪半年，未再復發。

按：患者初診以頸前疼痛、發熱為主訴，結合體格檢查和實驗室檢查，可診斷為亞急性甲狀腺炎。綜合患者癥狀、舌象、脈象，考慮病因病機為風溫初起，熱毒內盛。辯證予銀翹散加減內服聯合消癭止痛散外敷，以辛涼解表，清熱解毒，消腫散結。方中金銀花、連翹既有辛涼透表、清熱解毒之功，又可辟穢消癰。桔梗引藥上行以利咽。薄荷、牛蒡子疏風清熱、解毒利咽。蘆根清熱生津。由于患者熱毒明顯而發為癭痛，故加野菊花、紫花地丁、赤芍、牡丹皮、蒲公英以加強清熱涼血解毒之功，加入夏枯草、延胡索消腫散結以止痛，甘草調和諸藥，護胃安中。患者用藥后，頸部疼痛明顯緩解，體溫有所下降，但仍乏力，大便干，考慮患者為發熱后耗傷氣陰，故內服中藥加黨參以益氣養陰、固護正氣。三診時患者體溫正常，頸前疼痛基本消失，甲狀腺仍1度腫大，故繼續中藥外敷以消腫散結，內服方加黃芪加強益氣固表之功，后隨訪未再復發。由于馮教授配伍精道，因此達到了相當好的療效。

馮志海教授對于本案的治療充分體現了在亞甲炎初期的治療過程中采用中藥內服與外敷相結合的治療方法具有一定優勢，不僅療效穩定，標本兼顧，且無明顯副作用，內外同治，縮短治療時間，提高臨床療效。

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