陰陽形氣俱不足 勿取針而調以甘藥探微※

紀 越 閆雪柔

（天津中醫藥大學研究生院，天津 300193）

《靈樞·邪氣藏府病形》篇云：“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥也。”筆者結合《內經》中陰陽對立制約又互根互用的復雜關系來理解：陰陽虛損，形氣不足提示機體正氣衰敗，病情兇險，僅用針石，收效甚微。若用峻劑單純補瀉其中一方，極其容易出現補陽則陰竭，瀉陰則陽脫的病情變化。陰陽互根互生貴在以“和”，故“調和陰陽”乃陰陽兩虛證的治則所在。

1 陰陽互根互生貴在以 “和”

和者，《廣韻》云：“順也，諧也，不堅不柔也。”《素問·生氣通天論》云：“凡陰陽之要，……因而和之，是為圣度。……筋脈和同，骨髓堅固，氣血皆從……內外調和，邪不能害。”張景岳云：“故圣人之洼天者，在于和陰陽而已。”故古人視“陳陰陽”作“圣遵從平和氣血陰陽之法術以固守正氣”[1]。筆者愚見，陰陽為自然界中相互關聯的事物或現象對立雙方屬性的概括[2]，具有對立統一的關系。陰主藏精于內，起亟輸于外；陽主守衛于外，秘固陰（精）之內。唯陰陽交通和合，相互調和，才能保持人體陰平陽秘的動態平衡。誠如《素問·生氣通天論》所云：“生之本，本于陰陽。”陰陽二氣相互和諧統一，交相融合乃成生命之根本。張景岳對《素問·陰陽應象大論》中“陰陽者，天地之道……治病必求于本”做出深刻闡發后，提出“道者，陰陽之理也。陰陽者，一分為二也。太極動而生陽，靜而生陰，天生于動，地生于靜，故陰陽為天地之道”[3]。說明陰陽既源起于道，本為一體，二者互根互生，互化互用，相須相系，理應以和為貴。清·徐大椿[4]《醫貫砭·陰陽論》：“陰陽又各互為其根……無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。”側面補充出若陰陽失和，偏廢其一最終導致獨陽不長，孤陰不生的后果。

2 調和陰陽乃陰陽兩虛證的治則所在

陰陽和合為生之根本，“陰成形”為“陽化氣”提供物質基礎與能量來源；“陽化氣”予“陰成形”提供秘固保護和動力源泉[5]。人內陰陽二氣相互和諧作用，方可化生機體形氣。而陰陽失和乃病之總綱。失和破壞了原本存在于陰與陽內部之間動態平衡的消長轉化運動。體內陰陽“更勝之變”，表現在外即是錯綜復雜的“病之性能”，會導致“陽盛實熱”“陰盛實寒”“陽損虛寒”“陰損虛熱”等不同證候。因此皆為陰陽不能相互制約所致，故可選用“補不足而損有余”為治療總原則，辨證選用“寒者熱之，熱者寒之”“形不足溫以氣，精不足補之味”及其針灸治療中的“虛實補瀉”等治法[6]。

而《靈樞·邪氣藏府病形》云：“陰陽形氣俱不足勿取以針，而調以甘藥也。”此時提及的陰陽兩虛證候根源于陰陽二氣虛甚至損，逐漸導致不能相互資生。進而引發陽無力護陰，陰失去陽的固攝，走而不守；陰無力系陽，陽失去陰的涵養，浮而不收[7]。因病機與前者不同，治則亦須另當別論。《靈樞·根結》指出：“形氣不足，病氣不足，此陰陽氣俱不足也，不可刺之，刺之則重不足，重則陰陽俱竭，血氣皆盡。” 《子午流注·說難》曰：“久病陰陽血氣皆不足，人迎寸口脈皆小。只可用甘淡之藥以調之，則慎用針”。可見，陰陽形氣俱不足的病患會出現營衛氣血津精化生虧損及臟腑功能低下的表現，貿然施針恐弄巧成拙。《靈樞·始終》補充說明：“如是者，則陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫。可以用甘藥，不可飲以至劑。”

綜上所述，對于陰陽兩虛的病患，補陽則會使陰氣衰竭，瀉陰就會使陽氣亡脫。蓋因陰陽源為一體，互根互用，兩者皆不可偏廢。故單純啟用補陽或者瀉陰的治法難以生效。夫至虛患者易有盛候，徒以至劑峻補以圖速效，恐虛不受補導致閉門留寇，助長實邪。只宜緩圖，可首予甘平之藥調和陰陽恢復其功能，既可阻止陰陽互損愈重的病勢發展，又可助陰陽源源不斷相互資生從而化生形氣以固充機體。此陰陽兩虛并非陰陽已無源可生，實則為陰陽失和不能互跟互用導致陰不涵陽，陽不固陰，甚則陰陽俱損，虛陽外浮的證候表現。治療原則方面非直補陰陽形氣所能收功，而應著力以甘平之藥調和陰陽，此法看似不著意于補，但補則自在其中。

3 遵循調和陰陽之法臨證效如桴鼓

趙某，男，22歲，2017年6月17日于天津中醫藥大學第一附屬醫院就診。訴因工作壓力近5個月來經常感疲憊，時而夢中遺泄，每周2～3次，每次遺精后虛煩健忘，自汗惡風，前醫考慮為“腎陽虧虛，陰精外泄”予金匱腎氣丸加減治療效果不佳。近來3個月自覺遺泄癥狀加重，有時甚至在白天工作時滑精，伴萎靡神疲，面白少華，腰膝酸重，焦慮壓抑，舌淡苔薄白，脈沉細而弱。證屬“陰陽虛損，陽不固陰（精）”。予以燮理陰陽、固澀攝精，予以桂枝加龍骨牡蠣湯加蓮子心10 g，酸棗仁10 g。7付，日1劑早晚水煎服。并囑患者勿過思慮，勞逸結合。連服7劑后，遺泄癥狀明顯好轉。復診，上方加補骨脂10 g，菟絲子10 g。7劑。服藥后腰膝酸軟癥狀消失，自汗止，精神可。后以金鎖固精方加減鞏固療效1月余，再無遺泄情況，亦無焦慮情緒。

按：正所謂： “失精家，腎陽不固精者也。”本案患者因工作壓力，耗傷氣陰，陰液虧損，日久損陽，陰陽失調，陽虛精關不固乃應夢而遺。心神失養則失眠健忘。前醫辨證為腎陽虧虛，陰精外泄，僅用溫補腎陽之方直補填充而未能衡和陰陽故療效不佳。根據《靈樞·邪氣藏府病形》： “……而調以甘藥也。”治以桂枝加龍骨牡蠣湯加味。此方中的甘藥非人參黃芪類培護中焦藥，而取桂枝湯滋陰和陽，調和營衛之意。夢遺之證看似一派 “虛勞”之象，實則為陽氣不固，陰精外泄。柯琴譽桂枝湯[8]為 “仲景群芳之魁”，其中以桂、芍之相須，姜、棗之相得借甘草之調和，酸甘化陰、辛甘化陽，并行而不悖，是剛柔相濟以為和也。再加龍骨、牡蠣以鎮潛攝納，是陰得內守，陽能固攝，則陰平陽秘，魂夢安則精不妄動矣。

4 小結與展望

誠如《素問·陰陽應象大論》云：“謹察陰陽之所在，以平為期。”臨床治療此類陰陽虛損，形氣不足引發的疾病時，應首先重視調和陰陽，以恢復其臟腑功能為務，審慎用藥，切證為重，用藥以甘平為主。然陰陽之更變絕非靜態，故在治療過程中，須謹守病機，做到有者求之，無者亦求之[9]。待病患陰陽和合之象漸入穩定時，可更換直補之劑以善其后，莫要泥古遵循“效不更方”之原則，墨守本方到底。

仲師在經書典籍上造詣頗深，其勤求古訓并且緊密結合臨床實踐，在沿襲《內經》 《難精》基礎理論上融合自己的獨特感悟進行發揮創造，首創“虛勞”病名一詞，于《金匱要略》書中設專篇詳細論述此病，為后世醫家辨證虛勞積基樹本。仲師深刻闡發經典中“陰陽形氣俱不足，勿取以針而調以甘藥”之精髓，臨證時非一味地施以填補精血、重用溫陽滋陰之品以追求“虛則補之”的治療原則。巧創以“和方之祖”——用藥陰陽并用，剛柔并濟，功擅入陽交陰，調和陰陽的桂枝湯化裁的一系列方劑，開調和陰陽之法治療虛勞之先河。后世中醫莘莘學子應引以為鑒，效仿仲師刻苦鉆研經典，積極實踐臨床，在傳承中醫國粹的道路上砥礪前行[10]。

[1]金麗.“陰陽和”中醫文化之魂探析[J].中國中醫基礎醫學雜志，2013，19(5):570-573.

[2]邢玉瑞.陰陽學說研究中的幾個問題[J].中國中醫基礎醫學雜志，2004，10(1):9-10.

[3]柴瑞震.陰陽學說是《黃帝內經》的基礎理論核心[J].中華中醫藥學刊，2005，23(8):1384-1387.

[4]徐大椿.徐大椿醫書全集[M].北京:人民衛生出版社，1988：170-177.

[5]田文熙.《金匱要略》中桂枝湯類方調和陰陽的作用[J].中國中醫基礎醫學雜志，2010，16(8):646-647.

[6]張學麗，劉穎，陳冬.陰陽五行與針灸——淺談《內經》陰陽五行學說在針灸學中的運[J].中國中醫藥現代遠程教育，2014，12(15):7-9.

[7]韓萍，王新陸.《內經》“陰陽和平”探析[J].中華中醫藥學刊，2007，25(7):1445-1446.

[8]朱虹，王燦暉.從柯琴對桂枝湯的運用談辨證論治的靈活性[J].遼寧中醫雜志，2004，31(12):986-987.

[9]于智敏.“謹守病機”與“守法守方”——從喻嘉言一則醫案談起[J].中國中醫基礎醫學雜志，2017，23(1):85-86.

[10]王永炎.讀經典做臨床是培養優秀中醫臨床人才的重要途徑[J].遼寧中醫雜志，2005，32(5):385-386.