賁門失弛緩癥的治療

趙穎潔，田字彬，徐詩欽，孫璇，李興杰

（青島大學附屬醫院 消化內科，山東 青島 266003）

0 引言

賁門失弛緩癥是一種病因不明的原發性食管動力紊亂性疾病[1]，主要臨床表現為吞咽困難、胸痛、反流、嘔吐和體重下降[2]。臨床上主要依據癥狀以及鋇餐、胃鏡、食管測壓等輔助檢查手段進行診斷。

1 藥物治療

藥物治療可以暫時緩解癥狀，但不能從根本上消除疾病。臨床主要用于治療賁門失弛緩癥的藥物是鈣通道阻滯劑和硝酸鹽類藥物。（1）有研究表明[3]，鈣通道阻滯劑能抑制鈣離子跨膜轉運和鈣的釋放，使得食管平滑肌松弛，LES壓力降低，減少吞咽時阻力，可用于治療賁門失弛緩癥。其中常用的藥物主要有硝苯地平和地爾硫卓。（2）亦有報道表明[4]硝酸脂類藥物可以減低LES壓力，并可改善食管排空，臨床主要使用消心痛舌下含服。另外，β-腎上腺素能促效劑，消化道激素，如胰泌素、胰高血糖素、血管活性腸肽等均可降低LES壓力，用于治療賁門失弛緩癥。

2 內鏡下肉毒毒素注射治療

內鏡下肉毒毒素注射治療主要是將A型肉毒毒素注射到食管下括約肌內，可降低LES壓力，改善食管排空，明顯減輕患者癥狀。內鏡下肌切開術主要優點是操作簡便、安全有效、創傷及不良反應小，遂曾廣泛應用于臨床，但有研究表示[5]A型肉毒毒素注射有效緩解持續時間短，短期復發率可超過50%。目前內鏡下A型肉毒毒素注射治療大多應用于無法手術或球囊擴張治療，經手術或球囊擴張治療后復發，或者正準備手術治療的術前患者?？偟膩碚f，A型肉毒毒素注射主要適用于賁門失弛緩癥早期，且不影響后續可能發生的更具侵入性的治療。在應用時，考慮到其短期復發率高的特點，可對初次治療反應可觀的患者1月后再次進行肉毒毒素注射。

3 球囊擴張

球囊擴張是用外力進行擴張失弛緩的括約肌的物理性治療，使肌纖維斷裂，有效率可達60%-85%，75%的患者一次擴張可維持5年以上[6]。球囊擴張的優點是癥狀緩解效果可觀，同時能避免更侵入性手術治療所帶來的風險，但易出現穿孔。目前所需的球囊直徑尚未達成共識，但3.2 cm 的球囊被認為是治療賁門失弛緩癥較為安全、有效的選擇[7]?？偟膩碚f，球囊擴張治療賁門失弛緩癥相對安全，且較肉毒桿菌毒素注射遠期療效好，被認為是最有效的非手術治療賁門失弛緩癥的方法[8]。

4 手術治療

腹腔鏡下 Heller 肌切開聯合胃底折疊手術為外科治療賁門失弛緩癥的常用術式，主要是切開賁門狹窄處的食管肌肉，以解除梗阻，同時可解決傳統Heller手術常見的食管反流問題[9]。腹腔鏡下 Heller 肌切開聯合胃底折疊手術治療賁門失弛緩癥效果可觀，短期有效率可達90% - 94%[10]，但存在手術創傷大、風險高、住院時間長等問題，目前已不是治療賁門失弛緩癥的首選方法。

5 POEM

經口內鏡下肌切開術是一種內鏡下治療賁門失馳緩癥的手術方式，繼 Inoue 等[11]于2010年首次報道了應用經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥患者，引起了國內外內鏡專家的高度重視。具體手術步驟為：（1）于食管粘膜下注射靛胭脂鹽水，開窗后，沿粘膜下層向下潛行分離，建立粘膜下層“隧道”。（2）自上而下行環形肌肌切開。（3）反復沖洗隧道，關閉“隧道”入口。POEM手術較外科Heller手術具有創傷小，費用低，并發癥少，住院時間短等優點，且治療效果可觀，越來越受到消化內科醫師的重視。POEM手術的主要局限性在于其手術難度大，需要手術者有高超的內鏡技術，且建立粘膜下隧道工程較大，使手術時間過長，易形成皮下氣腫等氣體相關并發癥?？偟膩碚f，綜合手術風險和獲益，POEM術仍是我國治療賁門失弛緩癥的首選方式。

6 改良POEM

我國學者劉冰熔[12]在大量手術操作的基礎上提出了改良POEM方案，又被稱為Liu-POEM。手術步驟為：（1）在胃底粘膜下注射鹽水，自下而上多點進行注射直至食管中段，形成一縱向的柱狀水柱。（2）切開粘膜層后進行分離，形成一深1-2 CM的粘膜下空間。（3）自食管端切開肌層，直至胃底。（4）關閉隧道。有研究表明，Liu-POEM[13]不但具有傳統POEM手術創傷小、費用較低、并發癥少、治療效果佳等方面的優越性，而且還具有更短手術時長、更少氣體相關并發癥、更低手術難度，以利于手術傳播。但目前此種手術方式現世時間還較短，其臨床效果和遠期并發癥仍需進一步檢驗。

總之，隨著醫療水平的進步，賁門失弛緩癥的治療也越來越科學有效，從而使越來越多的患者因此獲益。

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[12] LiuBR,SongJT,OmarJM.Video of the month.Modified peroral endoscopic myotomy[J].Am J Gastroenterol,2015,110(4):499.

[13] 楊光,劉冰熔,曲波,等.改良經口內鏡下肌切開術在治療賁門失弛緩癥中的應用研究(含視頻)[J].中華消化內鏡雜志,2017,34(01):34-37.