內鏡下自膨式金屬支架植入術治療食管惡性狹窄的效果研究

宋孝輝，姜路云，范光學，咸洪震，卞剛

（1.即墨市人民醫院 消化科，山東 青島 266200；2.即墨市人民醫院 重癥醫學科，山東 青島 266200）

0 引言

隨著臨床對食管癌的研究不斷深入，手術治療方法也日趨完善，但依然有部分患者在確定為食管癌時錯過最佳治療時機，全世界范圍內，食管癌5年存活的幾率大概有10%-25%左右[1]。吞咽困難為臨床主要表現，多數患者存在食管縱膈瘺、食管氣管瘺等諸多并發癥，不利于患者預后[2]。臨床中，自膨式金屬支架應用十分廣泛，能夠幫助患者改善吞咽困難表現，減少住院天數，提升生活質量，同時還能對食管癌性瘺進行有效封堵。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院102例食管惡性狹窄患者，于2010年08月至2017年08月間收治，其中有66例男性研究對象，36例女性研究對象，年齡33-90歲，平均（64.5±11.9）歲。經胃鏡檢查予以確定，其中43例腺癌，59例鱗狀細胞癌；均已失去手術治療時機。吞咽困難分級：即0級（可進食任何食物）、1級（可飲用軟食）、2級（半流質食物）、3級（流質食物）、4級（無法進食）。102例患者術前吞咽困難為（3.6±0.6）級。102例患者中有20例伴有食管氣管瘺，3例伴有食管縱隔瘺，79例不伴有癌性瘺。

1.2 方法

所有患者入院后均予以內鏡下自膨式金屬支架植入術治療。術前予以胃鏡檢查，按照食管狹窄狀況選擇適宜的金屬支架，對病變上下均可以覆蓋20 mm即可，若病變范圍較長，則選擇2個金屬支架。術前常規胃鏡探查，將胃鏡置入并越過食管狹窄段，到達胃竇，通過活檢孔道，將導絲導入至胃內，胃鏡退出，導絲留置。把支架送入植入器，再次進胃鏡至梗阻段上緣，沿導絲將支架植入器抵達狹窄段，調整胃鏡位置，使胃鏡前端位于距離狹窄段上緣2 cm處，助手從患者牙墊處固定胃鏡，再次進支架植入器，并微調胃鏡左右旋鈕，通過胃鏡可觀察到食管支架隨支架植入器推進而移動，直至見到食管支架上緣后，調整胃鏡及食管支架推送器位置，使食管支架上緣位于狹窄段上緣2 cm處，打開食管支架末端固定器，釋放支架。釋放過程中，食管支架位于胃鏡視野內，并可隨時通過整體移動食管支架推送器進行位置調整，確保支架上緣始終位于狹窄段上緣2 cm處。支架釋放位置得當后，退出胃鏡及導絲、支架推送器。再一次進胃鏡檢查支架釋放程度及植入位置是否得當，如果位置不合適，可通過異物鉗抓住食管支架上緣，將支架取出后，按上述方法重新植入支架。

1.3 統計學分析

將所得數據錄入SPSS 21.0軟件，予以統計分析。率（% ） 為計數資料，用卡方比較組間差異；（±s）為計量資料，用t比較組間差異。以P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 手術治療結果

全部患者均順利完成手術，成功植入支架。102例食管惡性狹窄患者中，病變長度6-10 cm的患者有75例，接受了一枚長度約為10-12 cm、直徑20 mm的金屬支架對病變位置進行覆蓋。14例病變長度＞12 cm而接受了2枚金屬支架置入。有13例患者接受了多次金屬支架置入。術后吞咽困難分級（3.6±0.6）級較術前（1.2±0.3）明顯下降（t=36.133，P＜0.05）。手術時間18-40（22.5±5.6）min。

2.2 手術并發癥

術后有15例患者發生并發癥，發生率為14.71%。其中5例疼痛，4例支架移位脫落，3例出血，1例反流性食管炎，2例瘺口封堵不全。

2.3 隨訪結果

術后有96例患者獲得完整隨訪，隨訪率高達94.12%。隨訪時間5-50（19.2±3.3）個月。隨訪期間發現5例新發食管氣管瘺，30例腫瘤生長到支架下口或傷口而引起再狹窄，均再一次接受內鏡下自膨式金屬支架植入術治療。隨訪96例患者發現，其生存期為1個月-4年，平均生存期為（2.2±0.7）年。

3 討論

大部分患者到醫院檢查時，疾病已處于中晚期階段，加上患者年齡大，存在著諸多慢性基礎疾病，如循環系統、呼吸系統疾病等，行手術治療具有較高的風險，對患者安全健康帶來了嚴重的威脅。自膨式金屬支架植入術操作安全、方便，效果顯著，無死亡、致命性大出血以及穿孔等嚴重并發癥[3]。在幫助患者緩解吞咽困難的同時還能對瘺口進行封堵，以免腫瘤向著腔內生長，預防感染，是臨床治療食管惡性狹窄最為有效、安全的方法[4]。此次研究中，結果發現102例食管惡性患者均順利完成手術治療，成功植入支架，無手術死亡、操作失敗病例，無一例致命性并發癥。術后患者的吞咽困難級別均得到顯著緩解，伴發食管氣管瘺患者術后飲水進食未出現嗆咳。術后7 d內4例患者再次發生進食梗阻，復查胃鏡發現支架移位脫落，另外還包括術后疼痛5例，3例出血，1例反流性食管炎，2例瘺口封堵不全。術后疼痛是由于支架擴張、食管肌層受擴張撕裂，導致食管壁受壓，少部分患者由于支架與食管入口相接近而產生疼痛，難以耐受[5]。出血并發癥較為常見，大部分是因為支架擴張期間的食管壁受損而引起出血，植入支架后可機械壓迫食管壁，并達到止血的目的，術后口服黏膜保護劑及止血藥物，患者出血現象均可得到緩解[6]。瘺口封堵不全或是支架脫位移位的患者，經內鏡下選擇異物鉗，對支架邊緣進行提拉，將支架回收，再次通過胃鏡，在合理位置釋放支架，可取得良好的效果。隨訪期間發現5例新發食管氣管瘺，原因分析：放射治療導致組織壞死；腫瘤向外侵蝕；支架邊緣與食管壁產生摩擦。縱膈、肺部感染而產生癌性瘺，導致患者惡病質、高燒、死亡、紊亂水電解質[7]。對此，針對內鏡下自膨式金屬支架植入術后新發的癌性瘺患者，應當再一次植入支架治療，將瘺口盡快封堵，以免縱膈、肺部遭受感染。本次研究中獲得完整隨訪的96例患者中，其生存期為1個月-4年，平均（2.2±0.7）年。

總而言之，內鏡下自膨式金屬支架植入治療食管惡性狹窄，是一種非常有效且安全的操作方法，能夠幫助患者改善吞咽困難表現，促進生活質量提高，且術后并發癥率較低。針對狹窄段較長的患者，可考慮單次雙支架植入。術后發生的新發癌性瘺，應當再一次接受支架植入治療，以延長患者存活期。

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[2] 林麗立,樊林.食管支架植入術治療晚期食管癌的臨床效果觀察[J].中國社區醫師(醫學專業),2012,14(28):74-75.

[3] 周宇,羅良德,楊建,等.食管覆膜支架置入與擴張療法治療食管惡性狹窄療效和安全性探討[J].河北醫學,2014,20(03):488-491.

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[5] 蔣波濤,李桂紅,李榮華,等.內鏡下覆膜食管支架治療食管癌性狹窄及食管氣管瘺的臨床應用價值[J].現代消化及介入診療,2014,19(04):222-225+229.

[6] 楊玲,郝曉雯,李鵬,等.食管良性狹窄金屬支架置入術后合并癥分析[J].首都醫科大學學報,2014,35(05):621-625.

[7] 王亞杰,李紅國,王亞楠.食管支架置入治療中晚期食管癌36例臨床觀察[J].中國現代藥物應用,2015,9(20):30-31.