1例腦出血合并天皰瘡皮膚感染患者的靜脈治療護(hù)理

曾誠

（太倉市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 太倉 215400）

0 引言

天皰瘡是一組潛在的致命性自身免疫性大皰性皮膚病，以棘層松解導(dǎo)致皮膚和（或）黏膜內(nèi)水皰形成為特征[1]。我科于2015年1月27日收治1例腦出血合并天皰瘡皮膚感染患者，該名患者在經(jīng)過積極的治療和精心的護(hù)理之后，病情得到了很好的緩解和控制，在22天的住院護(hù)理之后，病情好轉(zhuǎn)，并可以出院。

1 臨床資料

患者男，68歲，既往有天皰瘡病史十余年，長期應(yīng)用強(qiáng)的松及外敷藥膏治療，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體乏力2小時余”，診斷為腦出血、天皰瘡、皮膚感染。入院時查體：患者神清，精神萎，雙瞳直徑2.5 mm，等大等圓，光反應(yīng)靈敏，言語稍含糊，答題尚切題，伸舌左偏，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)肢體肌力3級，全身皮膚多發(fā)大片褐色斑、破損創(chuàng)面、水皰，以四肢、會陰部為主，軀干、頸部少。左前臂5×5 cm、左膝關(guān)節(jié)5×8 cm的皮膚撕脫傷，大量滲血。患者入院日白蛋 白 29.6g/L，WBC10.5 109/L，NE84.6%，T38.3℃，患者洼田飲水試驗(yàn)4級，出現(xiàn)尿潴留，入院后給予留置胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療、激素抗炎抗免疫、甘油果糖解除腦水腫、抗生素抗感染、保留導(dǎo)尿等對癥治療[2]。

由于患者四肢皮膚條件差，給靜脈導(dǎo)管的穿刺及固定帶來困難，另外患者需要使用甘油果糖等高滲性藥物，易引起靜脈炎，反復(fù)穿刺也將會導(dǎo)致繼發(fā)感染的可能，因此在積極激素治療后、待患者頸部水皰吸收消退，入院后第5天予頸內(nèi)靜脈置管。規(guī)范CVC的操作和管理，對降低各種并發(fā)癥具有十分重要的臨床意義。為此，采取了預(yù)防交叉感染、加強(qiáng)對CVC導(dǎo)管的維護(hù)等護(hù)理措施。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防交叉感染

天皰瘡患者皮膚屏障功能被破壞，而治療中使用常規(guī)的糖皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑的作用，將導(dǎo)致患者的免疫力低下。這名患者的皮膚出現(xiàn)了廣泛性破潰現(xiàn)象，但有糜爛、滲血、滲液全身散在性表皮缺失癥，這種情況很容易發(fā)生交叉感染，非常危險(xiǎn)。在本次護(hù)理過程中，將該名患者安置在單人病房，限制探視，已消毒和隔離病菌采用消毒措施，按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方法嚴(yán)格實(shí)施。

病室地面及物體表面、門把手每日用0.5%有效氯溶液擦拭早、中、晚各擦拭1次，早晚開窗通風(fēng)30 min，病室空氣用紫外線燈照射消毒，每日2次，每次60 min。病床及病室門旁放置快速手消毒劑，規(guī)范洗手。盡在護(hù)理的時候，盡可能的使用一次性的物品和護(hù)理材料，該名患者所使用的所有物品，在使用之后按規(guī)定消毒和滅菌，一定要做足全套滅菌處理，對于各項(xiàng)護(hù)理過程中所可能出現(xiàn)的操作都需要集中進(jìn)行，嚴(yán)格的執(zhí)行皮膚破潰患者所需要的無菌操作原則[3]。

2.2 頸內(nèi)靜脈置管局部的護(hù)理

2.2.1 穿刺護(hù)理

中心靜脈置管術(shù)常規(guī)使用超聲引導(dǎo)穿刺，在B超可視下操作比盲穿更加準(zhǔn)確，提高了穿刺成功率，也減少了置管相關(guān)并發(fā)癥。在導(dǎo)管置管過程中，先予無菌生理鹽水浸濕棉球清潔穿刺點(diǎn)周圍皮膚，再予常規(guī)0.5%碘伏消毒。

2.2.2 CVC導(dǎo)管固定

現(xiàn)臨床中大多使用3M透明敷料固定靜脈導(dǎo)管，考慮該患者穿刺處可能滲血，且穿刺點(diǎn)周圍敷料覆蓋周圍有2個小水皰（直徑＜0.5cm），膠帶粘貼避開皮損處。

2.2.3 CVC穿刺部位護(hù)理

CVC紗布敷料應(yīng)每48h更換一次。由于該患者病情的特殊性，予增加換藥頻率，予每日紗布換藥一次，觀察穿刺點(diǎn)有無滲血滲液、水皰消長及皮膚破潰情況。患者CVC置管共17日，未期間并沒有發(fā)生穿刺部位的感染，也沒有發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，恢復(fù)良好。

2.3 藥物治療及全身皮膚的護(hù)理

CVC置管在以往的，護(hù)理經(jīng)歷中有可能發(fā)生過感染，這與導(dǎo)管的維護(hù)不當(dāng)有關(guān)，如果導(dǎo)管維護(hù)不到位，可能會使患者發(fā)生全身皮膚狀況不佳。本次護(hù)理的患者由于長期臥床，自身免疫力十分低下，而且伴隨有全身皮膚多處破損，易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及皮膚繼發(fā)感染等威脅生命的情況。因此，本次護(hù)理必須要對于患者全身各個部位出現(xiàn)破潰和損傷的皮膚，以及損傷粘膜進(jìn)行包敷換藥護(hù)理[4]。并計(jì)劃性保護(hù)皮膚。具體如下：（1）皮膚破損深達(dá)肌層處用碘伏消毒、生理鹽水擦拭后采用新型納米銀醫(yī)用無菌敷料覆蓋、藻酸鹽填塞，外用紗布保護(hù)，據(jù)滲液情況1-2天更換1次，至滲液減少3-4天換藥一次。（2）對于水皰破潰、表皮撕脫傷處予碘伏消毒后用無菌凡士林紗布覆蓋，外包滅菌棉墊。隔日包敷1次，包敷3次后，患者皮損滲血、出血減少，糜爛面逐漸縮小，變得干燥，改為局部敷一層凡士林紗布，以保護(hù)干燥皮膚，不再實(shí)行包敷。（3）水皰未破潰處均予碘伏消毒后外涂粘菌素B軟膏，水皰直徑小于2 cm者，待自行吸收，直徑大于2 cm者，在水皰最低處用5 ml針筒抽吸滲液后，干棉簽自上至下輕擠壓水泡，將液體慢慢壓出，不破壞水泡壁，應(yīng)用新型納米銀醫(yī)用無菌敷料進(jìn)行換藥，外用無菌紗布保護(hù)至皮膚愈合。（4）止血帶不應(yīng)扎在看似正常的皮膚上，以防局部受壓起皰。為減少皮膚損傷，靜脈穿刺盡量不使用壓脈帶。對患者靜脈采血或早期留置外周留置針，采用由2人協(xié)作，一人在靜脈的上方，用手指按壓血管，使血管充盈，操作者輕輕繃緊穿刺處皮膚，進(jìn)行穿刺，避免反復(fù)撕脫黏膠引起的皮膚損傷?；颊咦≡浩陂g外周靜脈穿刺點(diǎn)未發(fā)生局部感染、靜脈炎?；颊咦≡?2天后全身多處水泡消退或結(jié)痂脫落，水泡破損、撕脫傷已基本愈合，可見色素沉著斑，感染處的皮膚感染得到有效控制，無異味，瘡面變小，腦出血癥狀好轉(zhuǎn)出院。

3 體會

靜脈輸液是治療和搶救腦出血患者重要手段，在護(hù)理的時候我們發(fā)現(xiàn)保持暢通的靜脈通路是保證該名患者生命的關(guān)鍵，對天皰瘡伴皮膚多處損傷的患者而言，經(jīng)常會發(fā)生感染，此時的靜脈穿刺難度增大，而且很難固定。使用CVC導(dǎo)管就可以保證本次護(hù)理的治療方案能夠起到良好的實(shí)施效果，成功的穿刺留置導(dǎo)管之后，為了在護(hù)理時預(yù)防該名患者的交叉感染，一定要保證穿刺部位不出現(xiàn)繼發(fā)性的感染現(xiàn)象，這種固定的消毒滅菌是整個護(hù)理工作的重點(diǎn)。這是因?yàn)榭紤]到了這一點(diǎn)，因此在對于該名患者護(hù)理的時候，針對該名患者的特殊特點(diǎn)，采取了個性化的護(hù)理措施和手段，單獨(dú)安置、滅菌、抑菌，保證了該名患者在住院期間沒有發(fā)生繼發(fā)性的感染，也沒有發(fā)生任何并發(fā)癥，很快好轉(zhuǎn)出院，取得良好的治療效果。

[1] 王心聲,付萍.天皰瘡149例臨床分析[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2012,26(12):1085-1088.

[2] 徐飛,王蓮,梁曉靜,等.頭孢西丁誘發(fā)天皰瘡[J].臨床皮膚科雜志,2016,45(07):516-519.

[3] 彭斌.腦出血的治療進(jìn)展[J].中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2012,19(3):164-166.

[4] 李嶸,拓寬前.中心靜脈置管臨床應(yīng)用的管理和護(hù)理[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2011,18(02):127-128.