腫瘤科醫師的緩和醫療臨床教學培養

蔡毅 張東

根據世界衛生組織的定義，緩和醫療是指對不能治愈的晚期慢病或嚴重疾病，在不影響療效的前提下，尊重患者和家屬的愿望，通過早期識別、積極評估、控制和治療各種癥狀以及軀體、社會心理和宗教（心靈）的困擾，來預防和緩解身心痛苦，從而改善患者和家屬生活質量的照護方法[1-3]。在我國，惡性腫瘤的發病率和死亡率近年來逐漸增高，成為危害我國人民群眾健康的主要疾病之一[4-5]。緩和醫療可預防和緩解惡性腫瘤患者和家屬的身心痛苦，提高生活質量，在腫瘤治療中具有重要地位。因此，緩和醫療的理念和方法是腫瘤專科醫師必須掌握的技能[6]。近年來，我院南樓腫瘤內科積極倡導緩和醫療，在腫瘤科醫師的臨床教學培養中進行了有益的探索，取得了一定的效果。

1 明晰緩和醫療概念，增強對緩和醫療工作的認可

長期以來，許多醫護人員都把緩和醫療簡單地認為是對疾病終末期的患者進行安寧療護或安樂死。事實上，這種認識是不正確的。安寧療護通常是指對疾病終末期（預期生存時間≤6個月）患者進行醫護照料、喪葬服務及配偶哀傷輔導服務等，是一種特殊的緩和醫療項目[7]，而緩和醫療是鑒于傳統的“以疾病為中心”的治療模式在慢性疾病中的不足，強調“以人為中心”，不以“治愈”為目的，而以“緩解痛苦”為目的的跨學科專業，主要內容包括癥狀控制、溝通和對患者及家屬的社會心理精神支持[8]。因此，緩和醫療應該是貫穿于疾病的各個階段，而不僅僅是疾病終末期，更不應該被認為是安樂死。大多數腫瘤患者是無法治愈的，既然無法治愈，那么在延長生命的同時盡可能地減輕痛苦、提高生活質量就成為疾病治療的主要目的。在臨床教學中，首先需要就上述概念進行仔細的闡釋和明確，這對于腫瘤科醫師明晰緩和醫療概念，培養對緩和醫療的興趣，增強對緩和醫療工作的認可度和自豪感，避免將緩和醫療理解為單純的人文關懷和臨終關懷顯得尤為重要。

2 以多種形式進行緩和醫療教學

2.1 以多學科聯合查房的形式進行緩和醫療教學

惡性腫瘤患者在病程中會出現諸多癥狀，主要包括疼痛、乏力、惡心、嘔吐、便秘、抑郁、呼吸困難等[9]。因此，癥狀控制是緩和醫療的重要內容，由于涉及多器官組織，需要多學科協作處理[10-12]。很多時候，腫瘤的部位、大小、轉移、抗腫瘤治療后腫瘤是否縮小等情況患者往往并沒有直接的感受，給患者造成直接痛苦的是癥狀本身。因此，積極有效的癥狀控制可以很大程度改善患者的精神、情緒和生活質量，增加對醫護人員的信任感，配合后續的抗腫瘤治療。我科制定了每周一次的緩和醫療聯合教學查房制度，每次選取1～2個典型病例，邀請疼痛科、麻醉科、心理科、神經內科、營養科、ICU等相關科室，從各自專業的角度，對科室醫師，尤其是年輕醫師，詳細講解NRS2002營養風險評分、NRS疼痛評分、KPS體能評分、簡易精神狀態量表、三階梯鎮痛治療、腸內外營養方法、鎮靜類藥物使用等，對患者的各種癥狀進行精細評估，點評用藥，有效地提高了醫師對各種癥狀處理技能的掌握，減輕了患者的癥狀痛苦。

2.2 與社會團體、公益組織協作進行緩和醫療教學

社會心理精神支持是緩和醫療的突出特色，它不僅僅是簡單的醫患之間的病情溝通交流，而是通過一系列方法、活動幫助患者和家屬正確地看待疾病、生死，減輕精神壓力，舒緩情緒，坦然面對病情變化，這個過程需要其他社會團體、公益組織的廣泛參與。我科與北京大學醫學部人文研究院協作，以漫畫、繪本的形式講解生老病死的自然過程，讓患者明白人就像樹葉一樣，總有一天要從樹上飄落回歸大地，死亡的本質就是落葉歸根，是一種回歸，減輕了患者對死亡的恐懼。我科還與北京音樂學院、慈善組織魚遮齋等團體組織一起，定期舉行音樂舒緩治療、芳香治療、栽種心愿樹、藝術行動、重要節日聯誼活動等，使患者和家屬感受到社會的溫暖，舒緩緊張焦慮的情緒，以平靜的心態接受疾病的事實，配合醫生治療。同時，我科還與北京生前預囑協會合作，幫助患者收集整理既往生活、工作的圖片、文字，采用生平回顧的方式講述總結自己的一生，與家人互相表達祝愿，安排患病期間及身后的各項事務，不留下遺憾。通過上述方法和活動，醫生擺脫了傳統的查房、開藥、看化驗檢查單、談病情的刻板冷酷形象，真正俯下身子與患者和家屬融合在一起，感受患者的內心，理解患者的擔心，增強患者的信心，醫生從中也更加深刻地領悟了緩和醫療的意義和價值。

2.3 以學術會議交流的形式進行緩和醫療教學

學術交流是學科發展的重要方式，通過學術會議與同行交流經驗體會，能夠事半功倍地提高緩和醫療教學效果。我科從2015年起，每年上、下半年各舉辦一次“解放軍總醫院緩和醫療專家研討會”和“解放軍總醫院緩和醫療國際高峰論壇”，介紹科室開展緩和醫療工作的整體情況，并選取2～3個緩和醫療典型病例進行匯報，然后由經治醫師、主管醫師、主診醫師談收獲體會，參會專家進行提問點評，并邀請國外緩和醫療領域專家介紹國外緩和醫療現狀、理念和最新技術進展。同時，科室還派出醫師參加協和醫院舉辦的“緩和醫療工作坊”和北京大學腫瘤醫院的“腫瘤患者心理溝通技巧學習班”等多個培訓班學習，提升業務水平。通過上述方式，加深了科室醫師對緩和醫療理念和技術的認識和掌握，也提高了科室的學術影響力。

3 總結

緩和醫療在腫瘤治療中具有重要作用，是腫瘤科醫師需要掌握的理念和技術。我科在臨床教學中注重采取多種形式對科室醫師進行緩和醫療培養，取得了良好的效果，得到了同行的認可和患者、家屬的好評，今后將再接再勵，總結既往成功的經驗，探索新的形式和方法，進一步提高緩和醫療的臨床教學水平。

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