外傷性遲發(fā)性脾破裂傷者的臨床法醫(yī)鑒定分析

外傷性脾破裂患者根據(jù)其病理學(xué)檢查結(jié)果，可以分為真性破裂、被膜下破裂、中央型破裂，其中真性破裂主要累及其被膜，被膜下破裂主要破損位置為患者脾臟周圍實質(zhì)部分，中央型破裂則會使脾臟實質(zhì)出現(xiàn)破損。被膜下破裂和中央型破裂時，被膜多數(shù)完整，這樣就限制了脾臟的出血，因此患者并無較為明顯的出血征象[1]。若不能及時對患者的脾破裂進(jìn)行診斷和治療，則其脾臟內(nèi)部的血會向腫塊轉(zhuǎn)化，最終被吸收，但是部分血腫在較輕的外力下，即可轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘云屏眩绊懫渲委煛＿t發(fā)性破裂是患者的脾被膜破裂而出現(xiàn)的血腫，或真性破裂后收到被網(wǎng)膜組織等的包裹，使得局限性血腫在36 h后因凝血塊或血腫沖出被膜，而出現(xiàn)腹膜刺激或脾臟出血的情況。外傷性延遲性脾破裂患者，主要是脾臟因暴力攻擊而導(dǎo)致發(fā)病，多數(shù)患者存在合并傷[2]。患者的腹部外傷史是對外傷性遲發(fā)性脾破裂患者進(jìn)行診斷的病理基礎(chǔ)，臨床的確診及治療對改善外傷性遲發(fā)性脾破裂患者的預(yù)后以及后期法醫(yī)臨床鑒定有著積極的意義。

脾臟的位置較為隱蔽，延遲性脾破裂與外傷之間存在一定的時間間隔，不同患者之間存在一定的個體差異，臨床診斷存在一定的難度[3]，從而給法醫(yī)臨床鑒定帶來一定困難。導(dǎo)致患者出現(xiàn)脾破裂的原因較多，包括高空墜落、拳擊、交通意外等，多數(shù)外傷性遲發(fā)性脾破裂傷患者在受傷后的疾病癥狀并不明顯，其在出血后進(jìn)行診治，這樣會對臨床法醫(yī)鑒定的結(jié)果造成影響[4]。本文主要對外傷性遲發(fā)性脾破裂傷患者的臨床法醫(yī)鑒定情況進(jìn)行觀察分析，如下文：

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取外傷性遲發(fā)性脾破裂傷患者50例，時間為2016年1月—2017年10月，其均接受臨床法醫(yī)鑒定，對其法醫(yī)鑒定的結(jié)果進(jìn)行觀察分析。

50例患者，年齡為18～66歲，年齡均值為（35.23±3.26）歲，男女之比為38/12，其中6例為砸傷，8例為拳擊傷，23例為交通事故傷，13例為高空墜落；患者受傷至確診時間范圍為9 h～7 d，均值為（49.59±6.22）h。

8例患者無合并傷，12例患者存在合并傷，其主要的合并傷為脊椎左側(cè)橫突骨折、肝破裂、肢體骨折、胰腺損傷、肋骨骨折、血?dú)庑氐龋渲懈骨淮┐滩荒颊?9例，腸鳴音減弱患者31例，腹部移動性濁音患者22例，左側(cè)腹肌緊張患者19例，全腹壓痛患者28例，左上腹壓痛患者37例。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 早期B超及CT檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)；確診時50例患者B超提示均存在腹腔積液；CT檢查，顯示患者的脾實質(zhì)存在低密度區(qū)，其輪廓不完整或模糊；39例患者實施X線檢查，顯示脊椎橫突患者16例，肋骨骨折患者23例。

1.2.2 治療措施 外傷性遲發(fā)性脾破裂傷患者在疾病確診后，即安排其住院，主要為其實施對癥支持保守治療以及手術(shù)治療，其中手術(shù)治療包括脾臟修補(bǔ)術(shù)、脾臟切除術(shù)（部分切除、全部切除）。

1.2.3 病理檢查 行手術(shù)切除治療的患者（包括8例部分切除，23例全部切除）經(jīng)病理檢查，顯示中央型脾破裂患者19例，邊緣性脾破裂患者12例，病理報告提示存在實質(zhì)挫傷，內(nèi)含片灶狀出血。

2 法醫(yī)鑒定結(jié)果

患者均存在腹部外傷史，在傷后一段時間后出現(xiàn)疾病癥狀，其疾病表現(xiàn)主要為腹部疼痛，與B超及影像學(xué)檢查結(jié)果，確診為脾破裂，其中保守治療未達(dá)傷殘范圍6例，行脾臟修補(bǔ)術(shù)構(gòu)成十級傷殘13例，脾臟部分切除術(shù)構(gòu)成九級傷殘8例，脾臟全部切除構(gòu)成八級傷殘23例。

3 討論

在為外傷性遲發(fā)性脾破裂傷患者實施診斷時，病理檢查的結(jié)果具有十分重要的作用，能夠在顯微鏡對炎性增生組織以及細(xì)胞情況進(jìn)行判斷[5]。實施鑒定的過程中，應(yīng)綜合考慮患者脾破裂時間以及受傷時間之間的關(guān)系，在鏡下觀察其是否存在病理改變的情況，且是否與其受傷的時間相吻合[6]。超聲可對患者的病情進(jìn)行排查，但是其存在一定的局限性，多數(shù)患者需要進(jìn)一步實施CT、X線等檢查，不僅可以將診斷的特異性和敏感性提高，且可以進(jìn)一步對患者的損傷程度進(jìn)行評估，從而確定治療的方案，對其預(yù)后進(jìn)行預(yù)測[7]。

本文研究結(jié)果顯示，外傷性遲發(fā)性脾破裂患者經(jīng)影像學(xué)、腹部外傷史以及病理檢查后，其疾病得以確診。將以上檢查方法進(jìn)行整合，并結(jié)合臨床的診療行為及愈后，可較好對患者的具體傷殘等級進(jìn)行確定[8-9]。外傷性遲發(fā)性脾破裂患者的具體傷殘程度，會直接對施害者的具體賠償情況造成影響，因此，法醫(yī)在實施鑒定的過程中，應(yīng)充分尊重事實，保持認(rèn)真仔細(xì)的態(tài)度，對鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性以及客觀性進(jìn)行保證[10-12]。

綜上所述，對外傷性遲發(fā)性脾破裂患者的法醫(yī)臨床鑒定過程中，與患者腹部外傷史、影像學(xué)檢驗結(jié)果以及臨床的診療行為及愈后進(jìn)行結(jié)合，最大程度對法醫(yī)鑒定的準(zhǔn)確性、客觀性以及科學(xué)性進(jìn)行保證。

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