低分子肝素治療心肌梗塞出血風(fēng)險的觀察及護(hù)理

丁麗萍

（福建省立醫(yī)院，福建福州350001）

心肌梗塞是一種較為常見的臨床疾病，通常較為危重，具有起病急驟、進(jìn)展迅速、預(yù)后不佳、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。患者一般具有持久、劇烈的胸骨后疼痛，在服用硝酸酯類藥物和充分休息后，疼痛仍不能緩解。同時，患者一般伴有進(jìn)行性心電圖變化、血清心肌酶活性升高等情況，容易出現(xiàn)心力衰竭、休克、心律失常等并發(fā)癥，嚴(yán)重時將直接導(dǎo)致患者死亡[1]。低分子肝素是目前治療心肌梗塞的常用藥物，其是由普通肝素亞硝酸分解純化或得到的，具有良好的抗血栓形成效果，能夠減小心肌梗塞的面積，緩解心肌缺血癥狀。不過，在適用低分子肝素治療心肌梗塞的過程中，患者有一定幾率并發(fā)出血的癥狀，需要采取有效措施觀察及護(hù)理，以確保患者的治療安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年11月－2016年11月醫(yī)院收治的心肌梗塞患者144例，選擇方法是隨機(jī)抽樣，其中男性患者83例，女性患者61例，年齡在44－82歲，平均年齡為（59.3±3.4）歲，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合心肌梗塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均采用低分子肝素進(jìn)行治療，所有患者對本研究均知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它嚴(yán)重心肺肝腎疾病的患者，患有精神疾病的患者，患有凝血功能障礙的患者，存在認(rèn)知或溝通障礙的患者。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 患者入院后，均接受常規(guī)治療，適用ACEI、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物等。

1.2.2 觀察組 患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，使用低分子肝素（批準(zhǔn)文號：H20080449）治療心肌梗塞，取4000單位低分子肝素，每日2次在患者腹部臍旁皮下注射，治療10d為1個療程，治療期間觀察患者情況，并采取有效措施護(hù)理。

①首先要嚴(yán)密觀察患者是否具有出血傾向。對低分子肝素的作用機(jī)制、常見副反應(yīng)等，護(hù)理人員應(yīng)充分掌握，定期對患者凝血指標(biāo)進(jìn)行檢查，如果發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)，要及時通知醫(yī)生，對藥物加以調(diào)整或暫時停藥。如果適用小劑量肝素治療，近在注射部分出現(xiàn)輕微血腫，或外傷傷口位置出血較多，通常可以繼續(xù)進(jìn)行治療[2]。不過，在注射低分子肝素時，要對注射部位局部情況進(jìn)行觀察，如果存在出血、疼痛、瘀斑、硬結(jié)等情況，應(yīng)采取相應(yīng)的對癥措施處理。仔細(xì)觀察患者是否存在出血的體征或癥狀，例如活動中肌肉關(guān)節(jié)是否疼痛、痙攣，是否存在噴射性嘔吐、頭痛的癥狀，是否具有血尿、便血、嘔血、牙齦出血、鼻出血的情況，皮膚是否出現(xiàn)瘀斑、出血點(diǎn)等。如果出現(xiàn)這些癥狀，要第一時間采取應(yīng)急措施，并及時報告醫(yī)生處理。如果是老年患者，或合并骨質(zhì)疏松、肝腎功能不全、動脈硬化、長期高血壓等癥狀，要謹(jǐn)慎用藥和嚴(yán)密觀察。

②指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)和掌握正確的藥物注射方法。皮下注射低分子肝素，與其它常規(guī)藥物不同，通常選擇腹壁臍周的皮下位置注射，將藥液注入脂肪層。腹壁位置通常具有較厚的脂肪層，同時皮下組織疏松，藥物滲透吸收較為良好，不容易誤入肌層引起出血。注射方向需要從左到右或從前向后外側(cè)交替，避免多次選擇相同位置注射，同時注意避開傷口、硬結(jié)等位置。在注射過程中，用左手食指和拇指捏起腹壁皮膚形成褶皺，垂直插入固定注射器針頭，進(jìn)針深度在1厘米左右，回抽無回血后，緩慢向皮下脂肪組織中注射藥物。完成注射后，沿進(jìn)針角度拔針，后局部進(jìn)行10－20分鐘壓迫，每次注射需改變注射位置，注射中遵循無菌操作原則。

③對患者進(jìn)行有效的健康教育，在適用低分子肝素治療中，護(hù)士除了嚴(yán)密的觀察和妥善的護(hù)理以外，應(yīng)指導(dǎo)患者如何進(jìn)行自我監(jiān)測，學(xué)會觀察牙齦出血或皮膚黏膜出血傾向，觀察尿液顏色和大便顏色，如果出現(xiàn)了出血情況或征兆立即告知護(hù)士。提高患者的自我保護(hù)與自我防范意識，避免參加劇烈運(yùn)動，日常活動中保持緩慢平穩(wěn)，不要撞傷或跌傷，不要摳鼻，刷牙時動作要適用軟毛牙刷并保持動作輕柔。日常輸液完畢后，要延長按壓止血時間[3]。

④重視患者的心理護(hù)理和飲食護(hù)理，在適用低分子肝素治療心肌梗塞之前，要向患者及家屬詳細(xì)說明藥物的治療效果和作用，并告知可能發(fā)生的副作用或不良反應(yīng)。讓患者指導(dǎo)治療中出現(xiàn)輕度出血屬于正常現(xiàn)象，無需擔(dān)心和害怕。幫助患者消除恐懼、擔(dān)憂的心理，建立和保持良好的心態(tài)，以配合后續(xù)治療及護(hù)理。在飲食方面，指導(dǎo)患者多食用新鮮的水果和蔬菜，增加富含高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，日常飲食要注重易消化。另外，避免過燙、煎炸、辛辣刺激的食物，禁忌煙酒，保持排便暢通。

1.3 觀察指標(biāo)

護(hù)理后，觀察并發(fā)出血患者的恢復(fù)效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究得出數(shù)據(jù)通過SPSS18.0軟件統(tǒng)計(jì)處理，以數(shù)（n）或率（%）表示計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

觀察組，43例（59.72%）患者并發(fā)輕度皮下出血，3例（4.17%）患者發(fā)生輕度胃出血及尿道出血，無并發(fā)嚴(yán)重大出血。對照組，58例（80.56%）患者并發(fā)輕度皮下出血，14例（19.44%）患者發(fā)生輕度胃出血及尿道出血，7例（9.72%）患者并發(fā)嚴(yán)重大出血。

3 討論

心肌梗塞是一種常見的心臟疾病，多發(fā)于中老年人中，此類疾病可能突然發(fā)病，如果不能及時治療，將在短時間內(nèi)造成患者死亡。此類疾病的發(fā)病原因，主要是以冠狀動脈粥樣硬化狹窄為基礎(chǔ)，在某些誘因的影響下，冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血小板在破裂斑塊表面聚集形成血栓，造成冠狀動脈管腔堵塞，進(jìn)而引發(fā)心肌缺血壞死。同時，心肌耗氧量劇烈增加，冠狀動脈痙攣等情況，也容易引起急性心肌梗塞，常見的誘因包括過勞、激動、暴飲暴食、寒冷刺激、便秘、大量吸引飲酒等。

低分子肝素是一種臨床上常用的抗凝藥物，近年來其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，在心肌梗塞的治療中，也可發(fā)揮良好的作用。低分子肝素是由普通肝素解聚制備得到的，具有較低的分子量，在藥動學(xué)、藥效學(xué)等方面，與普通肝素存在差異。肝素作為抗凝劑適用非常廣泛，能夠防止和治療靜脈血栓，因而將其應(yīng)用于心肌梗塞的治療，能夠發(fā)揮抗血栓形成作用，減小心肌梗塞的面積，緩解心肌缺血癥狀。不過，使用低分子肝素治療心肌梗塞，患者容易并發(fā)出血的癥狀，影響了疾病的治療和患者的安全[4]。

針對低分子肝素治療心肌梗塞并發(fā)出血的情況，應(yīng)采取有效的措施嚴(yán)密觀察和妥善護(hù)理，通過凝血指標(biāo)的檢查和患者體征、癥狀的監(jiān)視，發(fā)現(xiàn)出血癥狀或征象，以便及時處理。教會患者正確的低分子肝素注射方法，減少并發(fā)出血的幾率。通過健康教育，幫助患者學(xué)會如果自我監(jiān)測和自我保護(hù)，能夠及時發(fā)現(xiàn)和有效處理一般的出血癥狀。通過心理護(hù)理和飲食護(hù)理，幫助患者保持良好的心態(tài)，積極配合治療及護(hù)理，同時保持良好的身體狀態(tài)，促進(jìn)疾患者身體的恢復(fù)。

綜上所述，在心肌梗塞的治療中，使用低分子肝素，患者有一定幾率并發(fā)出血的風(fēng)險，因此需要采取有效的措施進(jìn)行觀察及護(hù)理，以確保患者治療安全。

［1］陳利紅.瑞通立與尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性心肌梗死療效及安全性觀察.臨床醫(yī)學(xué),2015,35(5):13-14.

［2］王宇,金作恒,田雅文.低分子肝素治療心肌梗塞并發(fā)出血的臨床觀察.臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2016,3(1):63-64.

［3］王同昂,牛圣,揣國磊,等.瑞替普酶聯(lián)合低分子肝素治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效及護(hù)理.中國醫(yī)院用藥評價與分析,2017,15(4):499-501.

［4］許鵬,許莉萍,盧建東,等.不同劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性心肌梗死的療效觀察.醫(yī)療裝備,2016,29(2):165-166.