從“三個導向”論中醫內科學臨床教學發展思路※

史佳寧 張振賢曾雪萍 王重卿 黃 瑤 葛文金 陳 敏 張維佳 諸燕英 韓 燕

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院傳統中醫與治未病中心，上海 200437）

為響應國務院辦公廳2017年關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見，全國范圍的醫學院校在加強臨床教學基地建設方面開展了一系列舉措與研究立項工作。臨床教學因其覆蓋面廣、實踐性強、學科間交叉融匯性突出等特點在醫學教育領域占據重要地位。在遵循醫學教育規律和人才成長規律的前提下，如何優化中醫內科學臨床教學發展模式，培養能健全適應行業特點的高素質臨床人才是中醫內科學臨床教學改革的核心。本文將從“三個導向”結合我院中醫內科臨床教學的實際工作與經驗，探討中醫內科學臨床教學發展思路。

1 以高效銜接理論與臨床實踐為導向

1.1 積極推動教學方式創新 由校園至臨床的跨度是每個醫學生必須經歷的，臨床帶教在這一醫學生初步成長為臨床醫生的過渡階段承擔著關鍵職責。理論服務于臨床，臨床實踐有賴于理論的不斷充實，優秀的臨床帶教就似催化劑，幫助學生完成理論與臨床實踐的高效銜接，使學生迅速捕捉到兩者間相輔相成的關系。

理論與臨床實踐得以高效銜接的基礎往往倚重教學方式的創新，使醫學生能在開放型教學氛圍中極大限度地調動潛能，追求探索性學習，提高分析和解決問題的能力。我科開展的海派中醫學術流派醫案課程將課堂講授法、小組研討法、案例教學法、后期流派基地臨證抄方法等多元教學方式融入臨床教學，引導學生思考討論、通過團隊協作解決疑惑、接觸感悟臨證實踐，取得了滿意的教學效果[1]。此類創新型教學法的綜合運用摒棄了枯燥單向的理論重復，在中醫內科學臨床教學中，以生動的形式、合適的醫案導引既使學生了解海派中醫文化及學術思想，鞏固中醫經典理論，又能逐漸帶動他們進入臨證模式、有效提高應診能力，化解臨床實踐初期的茫然。

1.2 中醫臨床教學中的思辨應用能力培養 中醫內科學是一門極富實踐性、經驗性的專業學科，傳承中醫經典、豐富中醫內涵、提升臨證應用能力是中醫內科學臨床教學的核心內容。扎實中醫基礎理論、培養對中醫經典的學習熱情、師承學習多鉆多悟在中醫理論與實踐轉化銜接中尤為重要。

中醫內科學臨床教學重視中醫經典內涵的灌輸。運用PBL教學、名醫查房、拓展性講座、網絡課程、微課堂、經典教學門診、跟師抄方等多樣化教學方式，以“基礎能力培養→理論強化及拓展性培養→歸納和思辨能力培養→實踐應用能力培養”為主線目標的遞進式中醫經典臨床教學策略率先在我科實行后，學生在模塊考、出站考中展現的辨證論治、臨床診治、臨床操作能力提升明顯[2]。且該教學策略的影響面已輻射至大學及兄弟院校，被證實具有良好成效，值得臨床教學推廣。名中醫教學查房、教學門診中，師生共撰脈案，展開臨證分析、探討，傳授名中醫辨證思路；師承抄方學習更是傳承導師中醫學術思想、培養處方化裁能力的直接途徑，為中醫理論與臨證實踐的高效結合創造條件。

2 以培養自主學習能力為導向

2.1 引導構建臨床思維 臨床思維是醫生在臨床工作中通過不斷總結積累而逐步形成的思維方式，有賴于扎實的理論根基，對臨床診療方案的正確確立具有重要影響。對初涉臨床一線的醫學生或低年資醫生而言，在臨床教學中引導構建合理清晰的臨床思維對其今后獨立勝任臨床工作有深遠意義。

臨床教學應關心臨床實踐中醫生該如何做和為何這樣做，利用師生間的問答、辨析、互動來幫助學生構建合理的臨床思維模式，培養其綜合運用理論知識解決實際問題的技巧，培養學生在病例分析及診治中的發散思維和橫向思維，為臨床培養實用型人才[3]。我科設計了中醫經典與臨床案例課程，在前期理論課基礎上開展集中實訓環節，以“提高中醫臨床思維能力”為中心，通過“中醫經典復習訓練”“中醫思維訓練”“臨床案例討論”三個模塊，強化學生中醫思維。教學手段采取教師講解指導與自主學習訓練相結合、基準教學內容與個性化指導相結合兩種形式，能有效訓練學生的辨證思維，提高學生運用中醫思維快速解決臨床問題的能力[4]。案例討論模塊所選的病例可以具有一定的復雜性，體現多學科融會貫通，并允許建立批判性思維。我們認為，引導構建臨床思維的最終目的是讓醫學生化被動為主動，督促他們勤思考、發現疑惑及時填補知識盲區，培養他們在臨床實踐中獨立分析、判斷、處理問題的能力。

2.2 強化互助學習模式 新型的教學模式多注重互動環節，化解了填鴨式教學的機械性，有利于提升學生對知識的接受度。中醫內科學臨床教學中的互動模式不應僅停留在師生層面，臨床帶教可樹立自身指導者和組織者的雙重身份，在授業解惑之余創造更多學生與學生間的互助學習平臺。這種醫學生之間互助學習模式的強化，往往更能激發他們的求知欲和探究熱情，并最大程度發揮其主觀能動性。

互助學習平臺追求形式的多樣和醫學內涵的豐富。例如，臨床教學基地層面定期開展不同主題的競賽類活動，內容可涵蓋理論知識、技能操作、病案書寫、病例討論與臨床答辯等，全面覆蓋中醫內科學臨床教學各項培養內容，創造新穎的方式助學生完成考核任務、達到臨床培養要求，創造備賽、競賽環境使彼此互助提高。我科則探索了名醫查房與學生講課互動式中醫經典臨床教學模式，鼓勵學生積極開展自主講課[5]。學生可自由分組、自擬主題，講課前需完成文獻查閱、結合經典深入分析病例、得出理法方藥、經方解讀、挖掘國內外研究進展、講課預演等大量準備工作。團隊小組在此過程中明確分工、互助協作，充分體現優勢互補，彼此間能暢所欲言并及時反饋疑問或想法。借此形式培養學生對中醫經典的興趣，加深對中醫經典的體會，拓寬彼此知識廣度、強化中醫思維。

互助學習模式始終把學生的自主性放在首要位置，允許學生大膽發揮，創造機會協同進步。臨床帶教更多扮演組織者的角色，適時給予畫龍點睛式的總結或意見，指出學生們理解尚欠到位之處，點撥值得繼續深入研究的方向。

2.3 鼓勵提升拓展性學習參與度 拓展性學習的意義表現為兩方面，一是尋找更多渠道收獲專業知識的拓展：如參加各類高水平學術會議、繼續教育研討班等，跳脫出書本局限，接收所學領域權威學者的學術熏陶，感悟學科前沿，開拓研究思路。我院中醫內科教學團隊在臨床教學中實施的“探索性寫作”亦是拓展研究性學習的實例，以某病證的診治思路、歷史爭議、復雜證型、矛盾病案為引提出開放式問題，鼓勵學生通過文獻查閱、小組辯論探討，建立、證實或修正自己的觀點，完成論點和思維總結[6]。二是走出醫院、學校使學生的視野得以拓展：如鼓勵醫學生走進社區或定點合作機構，投身到科普講座、義診活動等行列，面向更廣的社會群體。從中獲取社會經驗和臨床經驗的雙重積累，培養身為一名合格醫生的綜合素質，滿足個性化發展需求。此外，尚可鼓勵學生利用互聯網資源創立微信公眾號平臺，甚至自辦小報、刊物分享學術研究、臨床工作心得。拓展性學習參與度的提升可大大增強醫學生學習的主動性，臨床帶教則應起到鼓勵、支持、協助、指導的重要作用。

3 以激發職業向往度為導向

激發醫學生職業向往度的關鍵前提是培養他們的職業認同感。職業認同感是指，明確并認同自身從事職業的意義與價值，且能從該職業中得到樂趣，愿為之付出。職業認同感的高低能直接影響從業者的歸屬感、忠誠度、向上力、積極性、事業心和成就感。

有研究提出[7]，影響醫生職業認同感的因素涉及工作壓力、社會風氣、輿論氛圍等。長學制的培養周期往往令醫學生產生付出與回報不成正比的感慨，而現今較為緊張的醫患關系和部分負面輿論又不時挑戰醫生的尊嚴、消減初涉臨床工作的醫學生們的從醫熱情，這便對中醫內科學臨床教學工作提出更高要求。我科臨床帶教開始注重關心輪轉學生的心理狀態，促進小范圍內有效溝通，及時了解他們的真實想法與困惑，同時加強職業認同感教育。通過言傳身教時刻傳遞積極向上的職業正能量，及時扼制外界不確定因素可能對學生產生的負面影響。幫助醫學生正確認識醫務工作，強化職業精神教育，傳頌前輩醫家的仁心仁術，弘揚大醫精誠之風。幫助他們堅定信念，懂得醫學是為人類謀福祉的崇高事業，正所謂“正其義不計其利，明其道不計其功”。

職業認同感的樹立更在于多做臨床，具備強化專業技能、救死扶傷的主人翁意識。我科臨床帶教愿意引導學生積極融入所在醫療團隊，使他們擁有歸屬感。讓學生能從臨床積累中看到自己專業能力的進步提高，讓他們認真投入臨床工作而受到患者的信賴和認可，讓他們跟隨上級醫生成功救治危重病人，這些只有在臨床實踐中才能收獲的經歷會成為寶貴財富。學生心中強烈的職業自豪感和榮譽感會油然而生，這便是激發職業向往度的最好方式，從而培養他們成為有理想、有追求、有行動力的人。

4 總結

醫學臨床教育的范疇應覆蓋專業技術和人文職業素養雙層面。通過對中醫內科學臨床教學發展思路的探討，我們認為，銜接理論與臨床實踐是臨床教學的基本任務，繼續推動教學方式創新從而高效、高質量地完成此銜接任務是臨床教學的追求目標；由被動接受型學習向學生自主探索型學習轉化是臨床教學的發展方向；而激發醫學生的職業向往度則有助于提升其對行業的熱愛和使命感，可以說是檢驗臨床教學成功與否的必備標準之一。隨著臨床教學發展改革的推進，緊跟臨床教學基地步伐，充分整合我科教學資源，打造全能化中醫內科學臨床教學團隊，為中國醫療行業培養一批優質臨床人才、培養祖國傳統醫學的接班人是我科中醫內科學臨床教學持續發展的動力。