基于自主學習理念的中醫外科學后期臨床能力培養新模式構建與實踐※

李杰輝 張 力 覃 鋒 狄鉀騏 張春霞 劉 明 黃 欣

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院創面修復周圍血管科，廣西 南寧 530023）

中醫外科學后期臨床能力培養是中醫高等教育培養過程中的關鍵環節，是中醫外科基礎理論應用于臨床實踐的重要教學階段。該階段要讓學生系統規范地掌握中醫外科學基礎理論知識，又要充分調動學生的自主學習能力，加強其歸納、總結、邏輯推理與實踐運用能力，全面提高臨床診斷及各項臨床操作技能，培養敏捷、正確的中醫臨床思維，為將來的臨床工作奠定基礎。

中醫外科學后期臨床能力培養包括中醫外科臨床技能的熟練掌握，中醫外科臨床診療思維的培養及臨床接診應變能力的提高。傳統后期臨床教育通常以教師為中心，以查房講授為主，教學方法比較枯燥簡單，學生學習的參與性和主動性沒有充分發揮，在復雜病例面前會選擇等待老師解決，無法培養學生主動接觸病人、主動建立正確臨床思維和實際分析解決問題的能力，在一定程度上，甚至使學生養成了一種惰于思考、循規蹈矩的學習習性，后期臨床考核亦采用傳統的紙質考試模式，難以全面地、科學地評價考生的實際水平，并且增加老師的勞動量。如何有效改善上述局面，使學生能夠主動、有效的學習、充分接觸患者、快速建立臨床思維、掌握基本的臨床接診能力是中醫外科學后期臨床教學需面對的現實問題。因此，中醫外科學后期臨床培養模式的創新改革勢在必行，建立積極的后期臨床培養模式，充分調動學生的“自主學習”能力，對培養出適應社會、素質強、能力高的醫學人才至關重要。

1 解決教學問題的方法

本項目側重于中醫外科學后期臨床綜合能力的培養，基于學生“自主學習”理念，建立了“案例-問題-實踐-考核”一體式培養模式[1-4]，具體舉措如下：

（1）創建中醫外科學優勢病種案例數據庫，啟發培養學生臨床診療思維能力?！鞍咐治觥睘閷嵙曖t學生經過醫院常規崗前培訓入科后臨床能力培養的第一部分，以臨床典型案例為切入點，初步了解中醫外科臨床科室的具體診療流程，讓剛入科的實習生對該科的常見病、優勢病種有所了解，掌握基本的接診思維，激發自主學習的興趣。案例數據庫中案例的選擇應具有典型性、真實性、濃縮性和啟發性，每個臨床科室準備3～5個教學大綱要求掌握的優勢病種作為典型案例，重點圍繞如何在提供的案例中提煉有效信息、找出問題、排除干擾、進行臨床辨證、診斷、鑒別診斷及治療方案的制定，適當涉及基礎病因病機的分析和臨床接診交流溝通技能的培養。案例數據庫注重難度分級，根據不同對象（本科生、研究生、規培學員等）設置不同層次難度，循序漸進，培養學生臨床診療思維能力。

（2）基于“自主學習”理念開展臨床實踐，以學生“實踐”為主體，穿插“問題”的提出與解決[5-6]。“問題”和“實踐”貫穿于中醫外科后期臨床能力培養整個過程，實習學生經過案例教學的模擬訓練后，開始進行真正主動獨立接觸病人的臨床實踐過程。臨床實踐中，鼓勵學生主動接診病患、詢問病史，查體操作，主動分析病例資料，確立疾病診斷治療方案，針對病例的動態進展進行診療方案的調整與優化，并對預后康復進行分析，提出全程診療方案。實踐中鼓勵學生主動提出問題，帶教老師可提供文獻資料查閱途徑，包括相關專業書籍、專業網站等，指導學生利用網絡資源主動解決問題，并鼓勵學生更深層次拓展思考問題，培養學生臨床發散思維，提高學生自主分析、歸納、解決問題的能力。在此過程中，鼓勵學生與病患交流，體驗學習臨床醫患關系的處理方式，注重學生臨床應變能力的培養。

（3）改革中醫外科后期臨床考核方案，建立計算機無紙化考核系統及臨床技能綜合評價模式[7]。“考核”分理論考核、臨床技能考核及其他評價。理論考核立足于計算機平臺，突破傳統的紙質考試方法，應用現代多媒體、網絡等技術構建生動形象的中醫學無紙化考核系統，由各中醫外科臨床科室提供試題庫素材，依托計算機網絡中心在線考試。臨床技能考核以臨床診療思維和操作能力為主，考核時選擇優勢病種病例，由考生獨自全程完成患者的接診工作，包括病史采集、查體操作、疾病診斷、治療方案的確立及預后的判斷評價，同時考核學生與患者的接診交流溝通病情的方式方法。其他評價指學生平時綜合表現，包括學生自主學習讀書筆記（查閱相關資料的記錄）、平時病例討論積極性、提出并解決問題情況、出勤率等綜合表現。考核成績構成比例為：理論考試30%，臨床技能考核40%，其他評價30%。

2 成果的推廣應用效果

本項目自2012年開始實施以來，經過5年的實踐，系統改革了中醫外科學后期臨床能力培養模式，取得了良好的成效。與傳統培養模式相比，本項目的實施充分調動了學生的自主學習積極性，提高了自學能力及學習興趣，培養了團結協作能力，拓寬醫學知識領域，充分發揮學生的臨床自主參與優勢，使學生的中醫臨床思維能力得到良好的培養，解決實際臨床問題的能力顯著增強，學生臨床教學滿意度顯著提高；考核成績、臨床診療能力、查閱文獻、自學能力及分析解決問題的能力顯著提高。通過該培養模式的改革，項目組多位老師指導的同學在“天堰杯”第二、三、四屆泛珠三角洲區域中醫大學生臨床能力競賽中均取得了較好成績，分別獲得2014年中醫外科技能一等獎、2016年中醫外科技能競賽單項三等獎及2015年團體一等獎。

項目改革實施以來，培養了一批掌握該培養模式并成功應用于實踐的優秀青年教師團隊，項目組成員分別獲得廣西中醫藥大學“實踐教學優秀教師”“教學管理先進個人”、廣西中醫藥大學第一附屬醫院“十佳教師”、青年教師基本功比賽一等獎、“最受學生喜愛的臨床帶教老師”“教學標兵”等榮譽稱號，在“天堰杯”第二屆泛珠三角洲區域中醫大學生臨床能力競賽中指導學生取得優異成績被評為廣西中醫藥大學臨床能力優秀指導老師。

本項目實施以來，共發表相關教學論文11篇，出版專著6部，將學生“自主學習”的相關理念充分融入教材。教學專著的出版發行對于本項目教學成果的推廣應用起到了舉足輕重的作用。

本項目實施以來，在廣西中醫藥大學多個專業及系別開展應用[8-10]，包括燒傷創瘍、周圍血管、男科、皮膚性病科、泌尿外科、麻醉科等，先后實施于廣西中醫藥大學第一附屬醫院實習的2007、2008、2009、2010、2011級本科實習同學近600人，并將其推廣應用至中醫學研究生教育、住院醫師規范化培訓學員以及新入職護士?？颇芰ε嘤柕龋乖撆囵B模式應用范圍擴大[11]。