中醫(yī)院住培醫(yī)生臨床實(shí)踐能力提升的教學(xué)模式研究※

常立萍 杜海波 張兆志 李雙娣 韋 倩 李 雪

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病中心，吉林 長(zhǎng)春 130021）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培），是指高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)生，即臨床醫(yī)學(xué)類、口腔醫(yī)學(xué)類、中醫(yī)學(xué)類和中西醫(yī)結(jié)合類學(xué)生，在5年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)。住培主要是經(jīng)過住培基地的培養(yǎng)，提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力和專業(yè)水平，為將來(lái)到醫(yī)院從事臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)。

1 中醫(yī)院住培醫(yī)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的研究背景

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度始于19世紀(jì)末的德國(guó)，現(xiàn)在許多歐美國(guó)家已經(jīng)建立起了較為完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，并以獲得醫(yī)師專科證書作為培訓(xùn)的最后環(huán)節(jié)。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)證明住培制度可以培養(yǎng)出臨床水平較高的好醫(yī)生。我國(guó)的住培起步較晚，2014年全國(guó)啟動(dòng)實(shí)施了住培工作，經(jīng)過國(guó)家認(rèn)證的住培基地有559家，主要來(lái)自全國(guó)三甲醫(yī)院。由于我國(guó)住培開展時(shí)間短，還處于邊實(shí)踐邊摸索的階段，加上有資質(zhì)作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)院其自身?xiàng)l件的限制等客觀原因，導(dǎo)致住院培培效果參差不齊，在取得成效的同時(shí)也暴露出一些問題。

2 中醫(yī)院住培醫(yī)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)過程中存在的問題

中醫(yī)院住培醫(yī)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)亟待解決的關(guān)鍵問題是中醫(yī)院住培醫(yī)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)薄弱，臨床實(shí)踐能力差，動(dòng)手能力欠缺，在專業(yè)科室內(nèi)輪轉(zhuǎn)時(shí)間短（一般1~2個(gè)月），對(duì)于中醫(yī)專科的診療方案不得要領(lǐng)，與患者及其家屬溝通時(shí)缺乏必要的中醫(yī)職業(yè)心態(tài)與素養(yǎng)，帶教老師忙于教學(xué)、科研、臨床等工作沒有充足的時(shí)間對(duì)學(xué)員進(jìn)行有質(zhì)量的培訓(xùn)等。

3 提高中醫(yī)院住培醫(yī)生臨床實(shí)踐能力的應(yīng)對(duì)方法

經(jīng)過近幾年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我中心逐步摸索出一套較為完善的住培培養(yǎng)模式，該模式具有一定的實(shí)用性和可操作性，具有中醫(yī)院專科特色，能切實(shí)提高住培醫(yī)生的醫(yī)學(xué)水平。具體方法如下。

3.1 完善師資培訓(xùn)體系和制定住培內(nèi)容 在中醫(yī)院住培中建立導(dǎo)師制[1]，導(dǎo)師一般需具備主治醫(yī)師以上職稱，因祖?zhèn)骰驇煶芯邆浏熜Т_切的中醫(yī)診療方法或者在醫(yī)學(xué)某一領(lǐng)域取得一定成績(jī)的醫(yī)生可放寬職稱限制。建立完善的導(dǎo)師準(zhǔn)入和考核機(jī)制，以住培醫(yī)生滿意為目標(biāo)加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)師隊(duì)伍的建設(shè)[2]，增強(qiáng)導(dǎo)師的工作熱情，提高導(dǎo)師的溝通能力，提高適應(yīng)住培醫(yī)生學(xué)習(xí)要求的導(dǎo)師水平，創(chuàng)建合格的帶教老師團(tuán)隊(duì)。與住培機(jī)構(gòu)相關(guān)管理部門進(jìn)行溝通，協(xié)調(diào)好培訓(xùn)時(shí)間，使帶教老師有充足的時(shí)間對(duì)住培醫(yī)生進(jìn)行有質(zhì)量的專科臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)。選定具有中醫(yī)專科特色和有中西醫(yī)臨床實(shí)用價(jià)值的知識(shí)作為培訓(xùn)內(nèi)容。如有中醫(yī)專科診療特色的中藥、方劑、針灸、推拿等治療方法，中西醫(yī)經(jīng)典病例等內(nèi)容。

3.2 住培醫(yī)生崗前培訓(xùn) 對(duì)住培醫(yī)生講授必須掌握的心肺復(fù)蘇術(shù)、手衛(wèi)生、院內(nèi)感染以及自我防護(hù)的知識(shí)，讓住培醫(yī)生熟悉所在培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的工作流程。介紹一些國(guó)內(nèi)的醫(yī)療事故以及遇到問題時(shí)的應(yīng)對(duì)策略。充分利用互聯(lián)網(wǎng)的便利，通過微信建立導(dǎo)師和學(xué)員群，既能通過微信群發(fā)布通知，又能及時(shí)了解學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中遇到的問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決。

3.3 優(yōu)化中醫(yī)院住培內(nèi)容，進(jìn)行短期有效的中醫(yī)專科培訓(xùn) 將中醫(yī)專科培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行改革。以中醫(yī)院心病科為例，以1個(gè)月為周期，將準(zhǔn)備授課的內(nèi)容分周期進(jìn)行，每個(gè)月授課2次，組織學(xué)員學(xué)習(xí)，月末進(jìn)行考核，以筆試為主，以口試、實(shí)際操作等考核方式為輔。授課內(nèi)容包括中醫(yī)心系疾病的胸痹心痛、心悸、眩暈、不寐等疾病為主，以及涉及的西醫(yī)相關(guān)疾病知識(shí)和中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)專業(yè)知識(shí)。住培過程中一要注重問題導(dǎo)向式帶教方法[3]，即圍繞中醫(yī)專科專病，導(dǎo)師提出關(guān)鍵問題，組織學(xué)員復(fù)習(xí)教材，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，加強(qiáng)學(xué)員對(duì)住培內(nèi)容的理解。二要注重臨床路徑教學(xué)法[4]，以中醫(yī)院專科專病的臨床路徑為主線，組織學(xué)員系統(tǒng)化和規(guī)范化學(xué)習(xí)疾病的診療方法。最后通過集中授課，講解具有中醫(yī)專科特色的診療方案和西醫(yī)診療指南，帶學(xué)員接診病人、教學(xué)查房等一系列教學(xué)方法提高住培醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力。

3.4 開展醫(yī)學(xué)人文教育 一項(xiàng)針對(duì)1226名住培醫(yī)生的調(diào)查研究顯示[5]，選擇會(huì)繼續(xù)堅(jiān)持醫(yī)生信念的占59.7%，選擇動(dòng)搖的占28.5%，選擇放棄職業(yè)信念的占7.2%。這項(xiàng)研究結(jié)果說明對(duì)住培醫(yī)生開展醫(yī)學(xué)人文教育的必要性。進(jìn)行中醫(yī)職業(yè)教育，在日常醫(yī)療工作中適當(dāng)宣教一些醫(yī)院的中醫(yī)文化，如本院的全國(guó)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)特點(diǎn)和醫(yī)學(xué)成就，本院有中醫(yī)診療優(yōu)勢(shì)的專科和專病，幫助學(xué)員樹立學(xué)習(xí)中醫(yī)的堅(jiān)定信念，提高學(xué)員的醫(yī)德水平，增進(jìn)學(xué)員對(duì)患者的人文關(guān)懷，充分認(rèn)識(shí)提高中西醫(yī)臨床實(shí)踐能力的必要性。

3.5 病例庫(kù)的建設(shè) 導(dǎo)師把中醫(yī)專科既往和住培期間的典型病例向?qū)W員系統(tǒng)講授，組織學(xué)員對(duì)病例進(jìn)行討論分析。征得患者同意后，可對(duì)患者的舌苔等臨床資料進(jìn)行拍照或錄像，連同病例電腦保存，建立病例庫(kù)以備日后使用，并將經(jīng)典病例作為住培醫(yī)生出科考核的重點(diǎn)內(nèi)容。病例庫(kù)是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（CBL）[6]的重要載體，以急性心肌梗死為例，CBL教學(xué)可將典型病例的癥狀，體征，心電圖等輔助檢查，中西醫(yī)診療方案等資料以多媒體的形式向住培醫(yī)生講解，提高學(xué)員對(duì)重點(diǎn)專科疾病的臨床診療能力。

3.6 隨訪并建立持續(xù)改進(jìn)的中醫(yī)院住培教學(xué)模式 每個(gè)住培周期結(jié)束后，對(duì)部分導(dǎo)師和學(xué)員進(jìn)行隨訪，了解該教學(xué)模式對(duì)中醫(yī)院住培醫(yī)生臨床實(shí)踐能力提高的成效和存在的問題，反饋較多的問題組織帶教老師商討解決方案，不斷對(duì)中醫(yī)院住培模式進(jìn)行改良，力求適應(yīng)時(shí)代發(fā)展和現(xiàn)實(shí)需要。

4 小結(jié)

通過中醫(yī)院住培醫(yī)生臨床實(shí)踐能力提升的教學(xué)模式的建立，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，極大地提高了中醫(yī)院住培醫(yī)生的中西醫(yī)臨床實(shí)踐能力。住培醫(yī)生掌握了中醫(yī)專科診療相關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，初步具備臨床實(shí)際操作能力，能夠比較熟練地運(yùn)用中醫(yī)專科診療方案診治病人，增強(qiáng)了住培醫(yī)生與患者溝通的能力，提升了住培醫(yī)生的中醫(yī)特色專業(yè)素養(yǎng)。實(shí)踐證明，這種教學(xué)模式提高了中醫(yī)院住培醫(yī)生的醫(yī)學(xué)水平，具有一定的實(shí)用性和可操作性。只有建立這種具有中醫(yī)專科特色、與時(shí)俱進(jìn)地不斷改進(jìn)和完善的教學(xué)模式，才能真正提高中醫(yī)院住培醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力，更好地為人民健康服務(wù)。